甲状腺病变术中冰冻切片延迟诊断分析17例
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摘 要 目的：探讨甲状腺病变术中冰冻诊断要点，提高术中冰冻切片的诊断水平。方法：对术中冰冻甲状腺病变延迟诊断的17例病例，经石蜡切片明确诊断后进行回顾性分析。结果：17例甲状腺病变冰冻切片延迟诊断患者术后确诊，7例为甲状腺状癌，2例为甲状腺滤泡癌，1例为桥本氏甲状腺炎合并恶性淋巴瘤，7例为甲状腺良性增生病变。结论：甲状腺病变术中冰冻切片诊断漏诊和过诊都可能导致严重后果，提高对甲状腺病变的识别和鉴别能力，可提高甲状腺手术中冰冻切片诊断的准确性，为临床手术方案提供确切依据。
关键词 诊断 冰冻切片 石蜡切片 甲状腺病变
我们总结了本院17例术中冰冻切片延迟诊断病例并与常规HE切片进行对比分析，结合文献探讨如何提高甲状腺病变术中诊断的准确性。
资料与方法
本文资料取自我室2005年10月～2010年10月间送检的甲状腺冰冻组织切片，厚度5μm，HE染色。冰冻切片剩余标本，放入4%中性甲醛液固定，取材时不进行修整，保持其大小和形状，以便冰冻切片和石蜡切片进行对比和观察。
结 果
术后石蜡切片结果：甲状腺胚胎性腺瘤，甲状腺嗜酸性腺瘤，甲状腺不典型腺瘤各1例，结节性甲状腺肿合并状增生结节5例，桥本氏甲状腺炎合并恶性淋巴瘤1例，甲状腺状癌6例，甲状腺滤泡癌2例。此17例患者均仅行患侧甲状腺次全切除术，石蜡切片证实为甲状腺癌患者7例再行患侧甲状腺全切除+对侧次全切除+颈淋巴结清扫术，2例因病变较局限等原因仅做单纯腺叶切除。
讨 论
冰冻切片要求时间短，准确率高，其价值在于手术中判断肿块性质、类型，为临床制定进一步手术方案提供依据。由于诸多因素的影响与制约，甲状腺肿瘤在术中冰冻诊断时易误诊、漏诊或延迟诊断。
临床病理联系：①术前临床医师应仔细填写冰冻切片申请单，如同位素扫描、ECT、B超、实验室检查等，让病理医师了解病情，病理医师必要时应亲自查体，有助于做出正确的冰冻切片诊断；②术中送检标本临床医师应完整送检，取材过程中避免挤压，取材时可在自己认为可疑之处作标记，供病理医师参考。③送检的标本不能用液体浸泡或固定，选取的组织块，应快速低温冷冻，防止冰晶产生。
冰冻切片中桥本氏甲状腺炎与淋巴瘤鉴别较困难，桥本甲状腺炎可并发恶性淋巴瘤。恶性淋巴瘤呈浸润性生长，淋巴细胞大小较一致，可有幼稚的淋巴细胞，缺少淋巴滤泡和生发中心，包膜外有幼稚的淋巴细胞浸润，最具有诊断意义的特征是甲状腺滤泡腔内充满淋巴样细胞。
甲状腺胚胎性腺瘤，甲状腺嗜酸性腺瘤，甲状腺不典型腺瘤应与甲状腺滤泡癌相鉴别。包膜侵犯、血管侵犯和转移是甲状腺滤泡性癌重要的形态依据之一。血管受累主要位于肿瘤包膜的大血管内和邻近的非肿瘤组织内，血管浸润的形态学标志是：①癌细胞团紧贴血管壁；②癌细胞与红细胞混在一起；③血管内细胞形态与血管外肿瘤细胞形态相同。但血管受累在冰冻切片中难以判断，故Leteurtre等认为细胞的分化和密度在甲状腺冰冻切片中是很好的参考指标。甲状腺滤泡性癌在大多数情况下存在细胞异型性和较多核分裂相，且滤泡小或不规则，滤泡腔胶质少或无，但在不典型腺瘤内或胚胎性腺瘤内也可出现，要注意区别。一般呈滤泡性生长且密度低的肿瘤大多为良性；呈小梁状生长且密度高的提示癌可能；呈实体状生长且密度很高的肿瘤大多为恶性。特殊的组织学表现，参考滤泡上皮异型的程度，核分裂相的多少，有无核沟或核内包涵体，组织内有无坏死等进行综合考虑是冰冻切片诊断甲状腺滤泡性癌的较为重要的方法，有利于冰冻切片对甲状腺滤泡性癌的诊断。
在冰冻切片中甲状腺状增生需与高分化甲状腺状癌相鉴别。有些甲状腺状癌为微状癌（指直径＜1cm的癌），甚至只能在镜下看到，故主张甲状腺标本取材时应纵形剖切，间隔2～3mm作一剖面，即书页状剖切。甲状腺状癌形状纤细而密集，呈花瓣状、迷宫状或车轨状；有的粗大而复杂，呈绒毛状、树枝状或脑回状；有的细小，细胞团突向间隙，呈游离状；细胞核具有毛玻璃样核，核内包涵体及核沟，核沟易见于卵圆形或梭形细胞核中，在核长轴方向纵行着色，但不见于冷冻切片中。继发性变化可有间质纤维化、砂粒体的出现；砂粒体的出现高度提示诊断状癌，因为在其他甲状腺病变中砂粒体极其罕见。Klinck和Winship回顾了2153例良性甲状腺疾病，发现仅有1例出现砂粒体。在冰冻切片中，砂粒体的出现可作为诊断甲状腺状癌的非常重要的依据。在显微镜瘢痕样区域内，的出现是状癌的一个重要指征，此时若病灶小，应补取标本或深切组织，以免漏取。
综上所述，因冰冻切片要求时间仓促，取材局限，制片效果不如石蜡理想，滤泡癌的包膜和（或）血管侵犯不易发现，状癌的毛玻璃状核等特征有时并不出现，是造成冰冻切片出现延迟诊断或误诊、漏诊的主要原因。
参考文献
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