三家医院首批获评HIMSS 6级

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电子病历评级的意义在于考察其应用的实际价值和医院产生的大量数据间的互通性、一致性，三家电子病历采纳模式达到6级水平的医院在电子病历的建设中，将电子病历作为了医院信息系统的大平台，这一建设经验值得学习和探究。

2012年5月，美国医疗卫生信息与管理系统协会（HIMSS）公布了最新的评选结果——中国医科大学附属盛京医院、西安长安医院和青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院的电子病历采纳模式达到6级水平。这是我国首批获评himss 6级的医院。

电子病历是核心

2010年10月，卫生部了开展电子病历试点工作的通知。由此，全国各家电子病历试点医院和非试点医院都开始了如火如荼的“以电子病历为核心的医院信息化建设” ；2011年3月，卫生部印发了《基于电子病历的医院信息平台技术解决方案》，电子病历在医院信息系统中的核心平台地位得以确立；2012年，《基于电子病历的医院信息平台技术解决方案》升级成为《基于电子病历的医院信息平台技术规范》。从2010年至今，电子病历经历了调研阶段、正式启动阶段、开展试点阶段和加速推进阶段。

作为我国首批获评HIMSS 6级的医院，盛京医院、长安医院和烟台毓璜顶医院这三家医院的电子病历系统各有特点，例如，盛京医院的电子病历系统集成、全面以及覆盖范围广；长安医院的电子病历系统实现了医院内外网无边界；毓璜顶医院的电子病历系统实现了病历、申请单等文书结构化以及医嘱、申请单等计费自动化。

毓璜顶的经验之谈

“打造国内一流数字化医院”是烟台毓璜顶医院多年来通过信息化手段支持医院发展的真实写照。早在2005年，医院在完成了HIS系统更新和影像、医技专业信息系统建立之后就开始规划电子病历系统的建设。2007年与北京嘉和美康公司签订电子病历系统建设合作研发协议，系统在2008年底研发完成并开始在全院40多个临床科室全面使用。

作为第一批使用电子病历的医院，从系统规划之初，毓璜顶医院就对电子病历系统的建设目标提出了明确要求：建立一个可以全面替代纸质病历，并且具备医疗质量控制与评价机制以及数据利用能力的信息系统。因此在系统建设阶段，医院对系统集成、数据共享和临床支持等方面非常重视。

医院先后完成了电子病历系统与HIS系统、影像系统、心电系统、病理系统、手术麻醉系统、检验系统、病案归档系统、临床路径、移动医疗、移动护理、合理用药、医疗安全、医疗质量绩效评估等相关系统的高度集成。医务部门基于电子病历的特性，设定了重点医嘱、检查、诊断之间的限制和提示规则，医生可以在电子病历工作站前端得到相应的提示。深度集成后的电子病历系统为临床数据大集中和深度应用打下坚实基础。

在电子病历系统上线过程中，由于病历数据的实时性和可及性突然增强，医院专门在各个临床科室增加了“病历临床质控人员”的设置。在传统的三级检诊基础上，各个临床病区指定20多名高年资专家对病区内在运行病历做100%覆盖的内容质控，配合计算机系统的书写频率和时点控制，保证了电子病历数据的准确性和可靠性。

同时，为了充分利用运行电子病历中的数据支持决策管理、防范医疗风险，医院还对运行中的电子病历数据按照“手术、输血、抗生素、抢救、死亡、危重症”等不同临件重新组合，自动生成“核心管理”数据视图，院长和相关管理人员可以直接通过电子病历系统发现当日正在发生的临件，防范和控制医疗风险。

由此一来，在建立电子病历系统的同时，相应的电子病历质量控制流程也完善起来。通过“医生书写—病区审查—医务抽查—系统提示—核心管理”多个环节的全方位质控管理流程和信息系统功能整合，保证了系统中数据达到100%的甲级病案率。

在保证电子病历系统本身的可靠性、规范性和稳定性之后，电子病历系统的平台优势逐渐显现。在2009年电子病历系统进入终验的时点，系统已经具备：全院临床数据共享、基本临床决策提示、以电子病历为中心的数据集成等特点，达到并局部超过HIMSS电子病历应用分级5级标准。

2012年为配合卫生部医政司提出的《单病种质量评价的统计与评价算法模型标准（草案）》、《单病种质量评价数据采集方案与接口标准（草案）》，毓璜顶医院开始基于电子病历数据建立单病种质量控制系统和全面医疗质量分析系统。由此，毓璜顶的电子病历系统建设目标开始由“完善、可靠的业务系统”向“服务于医疗管理的数据应用系统”转变。

烟台毓璜顶医院被卫生部确定单病种质量监控平台研发基地之一。2012年10月25日，北京嘉和美康公司正式进入医院现场，针对单病种质量监控平台与医院合作进行了需求调研分析，确定单病种相关数据分布在6个院内原业务系统中，包括：医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、护理信息系统（NIS）、实验室检验系统（LIS）、心电检查系统（ECG）和超声心动系统。共整理出医嘱、检查检验、手术等25个对接接口。为了适应单病种数据采集要求，对9个电子病历模板完成改造，进一步规范了医院现有诊疗流程和病历结构。

由于前期电子病历平台的建设，逐步完善医院各个业务信息系统之间的信息集成与数据交换，从而使基于电子病历的医院单病种质量指标监测分析平台建设成为了可能。

专家声音

烟台毓璜顶医院计算机中心主任 徐伟星

我院自2007年起开始规划建设以电子病历为核心的医院信息化，几年的实践证明，此项工作是一项长期的任务、不断持续改进的重要工作之一，在医院的建设、发展过程中，不论在广度上还是在深度上，信息化发挥了越来越大的作用。

通过实施第一阶段的电子病历系统，规范了医疗文书、医疗行为，落实了核心医疗制度，提高了工作效率、实现了病历质控的信息化，大大提高了病案甲级率。通过实施第二阶段的智能化临床路径管理，规范了医嘱项目、护理项目、诊疗项目的内容和实施期间，在规范检查、规范用药、规范诊疗等方面起了重要的引导作用，降低了住院病人的住院费用，缩短了病人住院日。目前我院正在实施单病种质量分析、全面的医疗质量分析以及医院统计指标评价体系。我们将通过引入临床指南、诊疗规范等相关的医学知识，建立医学知识库、药品知识库、检查知识库、检验知识库等措施，进一步提高医疗质量、保障医疗安全。将通过引入国内外先进的管理手段和方法，建立全面、有效的医院质量分析与评价指标体系，全面促进提高医院的医疗质量、管理水平和经济状况。

目前，我院已全面应用了移动医生查房车、移动护理工作站、护理PDA系统、移动麻醉术前访视（术后随访）、移动手术护理等系统，实现了医嘱闭环管理、无纸化管理。通过实施电子病历系统，实现了手术安全分级、安全核查管理，抗生素应用分级管理、毒麻药品分级管理、医院感染管理、高值耗材（消毒用品）全程追踪管理、输血安全管理、危机值管理、药品与诊断（检验、检查结果）关联提示等。

总之，医院通过建设以电子病历为核心的医院信息化，提高了工作效率，保障了医疗安全、提升了管理水平，优化（简化）了业务流程，促进了医院的核心竞争能力。