原发性腹膜后肿瘤25例手术分析

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原发性腹膜后肿瘤(primaryretroperitonealneoplasm，PRN)是指发生于腹膜后间隙且非该间隙内脏器的肿瘤。因其部位较深，组织学来源繁多，局部解剖关系复杂，临床症状隐匿，诊断和治疗均较困难。现将本院2000年1月迄今经手术和病理检查证实的25例报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

本组男11例，女14例，年龄35~75岁，平均52．9岁。本组中除2例在体检中B超检查偶然发现外，其余23例中，8例出现腹痛或腹部不适，15例为自行发现(扪及)肿块，其中7例无其他伴随症状，4例伴腹痛腹胀，2例伴发热、乏力，1例伴进行性消瘦、乏力，1例伴大便习惯改变。23例体检中扪及肿块，其中左侧腹部11例，右侧腹部9例，中上腹部2例，全腹部1例；4例伴有肠梗阻。

1．2 辅助检查 本组均行腹部X线平片检查，未见有钙化或骨化影。本组均行B超和CT检查发现肿块，符合率分别为72%(18／25)、76%(19／25)。23例行胃肠道钡餐透视或钡剂灌肠检查，11例有胃肠道受压移位。20例行静脉肾盂造影检查，4例有同侧肾或输尿管受压移位、和(或)肾盂积水。

1．3 肿瘤大小和病理类型 肿瘤长径为4 ~30 cm，平均12cm，恶性肿瘤长径大于良性肿瘤。良性肿瘤9例，分别为神经纤维瘤4例，神经鞘瘤2例，平滑肌瘤2例，脂肪瘤1例；恶性肿瘤16例，分别为平滑肌肉瘤5例，脂肪肉瘤4例，恶性纤维组织细胞瘤2例，神经纤维肉瘤2例，恶性淋巴瘤2例，纤维肉瘤1例。

2 结果

2．1 手术方式 25例中行肿瘤全切除术者14例，占56%，其中良性肿瘤7例，占良性肿瘤的77．8%；恶性肿瘤7例，占恶性肿瘤的43．7%。部分切除3例，占12%；剖腹探查加活检8例，占32%。

2．2 结果 本组无手术死亡，术中大出血4例，降结肠损伤、乙状结肠损伤、输尿管损伤各1例，经输血，损伤修复，充分引流等处理治愈；股神经损伤1例，表现为股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。本组患者均痊愈或好转出院。

本组对14例肿瘤全切者进行了随访。良性肿瘤7例中，术后1年1例肿瘤复发，拒绝再次手术，生存2年；其余6例生存均已超过3年。恶性肿瘤7例中，术后1年内2例肿瘤复发，1例再次手术切除，生存1．5年；1例于术后8个月死亡，4例于术后1年死亡，2例于术后2年内死亡。

3 讨论

原发性腹膜后肿瘤以恶性居多，约80%的肿瘤是恶性[1-2]。本组资料显示，在良性肿瘤中，成人以神经源性良性肿瘤多见，为神经纤维瘤、神经鞘瘤等；恶性肿瘤中，成人则以平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等多见，与相关文献报道相似[1-3]。目前临床上侧重于对原发性腹膜后肿瘤的定位诊断，有报道[4]B超和CT能客观地反映肿瘤的位置、大小、形状、毗邻关系及侵犯周围脏器的情况，其定位正确率分别达78%~85%和90%以上，但本组B超和CT定位正确率仅为72%和76%，其原因可能在于经验不足，不能把大的突于腹腔内的腹膜后肿瘤与腹腔内肿瘤进行有效区分。CT检查出现以下征象时，应首先考虑原发性腹膜后肿瘤[2、5]：①肿块使腹膜后脏器移位，尤其是向前移位；②肿块与腹膜后脏器分界不清，脂肪间隙消失，但肿块最大径线仍在脏器之外；③主动脉或下腔静脉受累或包埋；④肿块使腹腔内脏器向前方或侧方移位，但其间的脂肪间隙仍存在；⑤巨大肿块，其前缘因壁层腹膜(或同时有肾前筋膜)的被膜作用而多显光整，即使接近或抵达前腹壁，二者间仍可见窄条状或新月形低密度影，此可与腹腔内肿瘤鉴别。不论何种检查，其准确性都是相对的，往往需要综合多种检查才能做出正确判断，最后确诊需要病理组织学检查。

原发性腹膜后肿瘤的诊断一旦明确，应予以手术切除。但因体积较大、血液循环丰富、与主要脏器及大血管关系密切，故术中出血可能很多，有可能损伤大血管或需同时切除与肿瘤难以分离的器官或大血管等。本组手术并发症主要为大出血和临近脏器损伤，其中术中大出血4例，降结肠损伤、乙状结肠损伤、输尿管损伤各1例，经输血，损伤修复，充分引流等处理治愈；股神经损伤1例，表现为股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。因此，应做好周密的术前准备，包括备足血源，做好胃肠道准备和大血管修补或移植的准备；以及了解各器官功能，尤其是双肾功能和输尿管行程等。对于腹膜后肿瘤全切术后复发者，即使是恶性腹膜后肿瘤全切术后复发者，应争取再次手术切除，可有望延长患者的生存时间，提高生存质量。本组中总手术切除率为56%，良、恶性肿瘤的切除率分别为77．8%和43．7%。限制肿瘤完整切除的原因[3]在于肿瘤与大血管和主要器官的关系密切或术中大出血等，因此，对于腹膜后肿瘤手术常采用：①麻醉采用气管内插管全身麻醉；②对邻近大血管的肿瘤，尽可能游离其远近两端血管，控制血流，如术中损伤血管，控制血管可减少出血，便于血管修补或移植；③始终沿肿瘤包膜表面分离肿瘤。无论良、恶性肿瘤，大多有较完整的包膜，与周围器官或大血管常有一潜在间隙，始终沿包膜分离，可避免损伤邻近脏器或大血管。但对粘连严重，与周围组织脏器或血管浸润、融合的肿瘤，则只能根据术中实际情况进行处理，采用联合脏器切除、部分切除或探查活检等。

参考文献

［1］ 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学. 人民卫生出版社，2000：989-991.

［2］ 陈乐真，石怀银，曾木英，等．94例原发性腹膜后肿瘤的病理分析．中华病理学杂志，1994，23(5)：400-401.

［3］ 陈湘平，雷振东，皮执民．原发性腹膜后肿瘤．中国普通外科杂志，1999，8(4)：285-287.

［4］ 詹友庆，李国材，万德森，等．原发性腹膜后肿瘤303例分析．中华肿瘤杂志，1994，16(5)：379-383.

［5］ 曹觉，彭光春，王小宜，等．原发性腹膜后肿瘤的CT诊断．中国普通外科杂志，1999，8(6)：424-427.