舒肝补肾活血法治疗黄褐斑57例的临床观察
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[中图分类号] R758.4+2[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-223-01
黄褐斑是一种临床常见的以面部色素沉着为特征的皮肤病，笔者使用中药内服治疗，收集近3年的57例病人进行观察，取得了一定的临床效果，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：患者57例，均为门诊患者，年龄16～45岁，病程1个月～6年，平均病程1.4年。皮损发生部位：蝶形型为35例，面上部型4例，泛发型18例。发病诱因：日晒诱发10例、精神因素诱发18例、化妆品使用不当诱发8例、口服避孕药诱发8例、原因不明者13例。其中有48例患者既往曾进行过治疗，均未治愈，治疗期间均未使用其它药物治疗。
1.2 诊断标准：黄褐色或深褐色斑片，对称分布于颜面部、颧部及颈部，成蝴蝶型，也可累及前额、鼻、口周及颊部。
2 治疗方法
2.1 基础方药：柴胡12ｇ、当归15g、赤芍10g、桃仁20g、丹参30g 、红花10g、川芎10g、白芷10g、降香10g、菟丝子20g、山茱萸10g。
2.2 辨证分型为
2.2.1 肝郁气滞血瘀型：皮损为浅褐色斑片，大小不一，伴烦躁易怒，情志不遂；月经先后无定期，经血暗紫，经前乳胀，舌质暗红苔薄白，脉弦。治宜疏肝理气，解郁调经。基本方加郁金10g、枳壳10g、泽兰10g、木香10g、茯苓15g、丹皮10g。
2.2.2 肝郁脾虚湿郁型：皮损呈黄褐色斑片，边缘欠清楚，面色少华或萎黄，胸脘痞闷，神疲嗜睡、乏力、纳呆，月经后期，经血色淡，舌淡苔白，脉细。治宜健脾利湿，益气养血。基本方加黄芪30g、白术10g、茯苓15g、党参10g、白芍10g、木香10g。
2.2.3 肝肾不足气滞血瘀型：皮损呈深褐色或灰暗斑片，伴腰膝酸痛，畏寒肢冷，经血量少，舌淡苔白脉沉迟；或月经先期量少，口干不欲饮，虚烦不得眠，舌红少苔，脉细数。治宜滋补肝肾，补血活血。熟地黄20g、仙灵脾10g、枸杞子10g。
上述各证型辨证施药，每天一剂，早晚分服。经期停用。另外，睡前服用三七2g ，活血消斑。
3 疗效判定标准[1]1）痊愈：色素斑片完全消失或面积消退>90％；2）显效：色素斑片面积消退>60％，或色素斑片中有正常肤色皮岛；3）有效：色素斑片面积消退>30％，或色素斑片变浅；4）无效：色斑颜色不消退。
4 结果 本组57例患者经过1月治疗，痊愈12例，显效30例，有效10例，无效5例,总有效率73.6%，有效及无效患者继续2月治疗后基本痊愈。
5 典型病例 陈某，女，42岁，因面部黄褐斑2月就诊，症状见：面部颧骨部位间黄褐素沉着，伴月经提前，量少，色黯，白带偏多，舌质红，苔黄腻，舌底脉络瘀曲青紫，诊断为肝郁血虚，湿热瘀滞型。治以上方加味：丹皮10g、栀子10g、生地10g、 茯苓15g、苍术10g、蒲黄10g、白芷6g、降香1og，两日一剂共服用15剂，面部色斑明显变浅，后又服用2月。月经明显改善，白带正常，色斑消失。
6 讨论 黄褐斑俗称“蝴蝶斑”，是一种多发生于中青年女性的的色素沉着性皮肤病，该病除常见于孕妇外，各年龄的男女亦可罹患。色斑多分布在人的额、眉、鼻和唇上等部位，呈淡褐色，有对称性，大小不等，形状不规则，多边界清楚，患者局部无不适感，但常年不退，日晒后加重。黄褐斑的发生可由紫外线照射、化妆品、妊娠、内分泌紊乱、药物避孕药、氯丙嗪，苯妥英钠和微量元素失衡等因素引起。其中，妊娠引起又叫妊娠斑，分娩后一般可以消失，本案未纳入。某些疾病如慢性肝炎、酒精中毒、甲亢、结核、内脏肿瘤也可发生。本病还可以受遗传因素的影响。
黄褐斑在祖国医学中又称“黧黑斑”，业界多认为本病的病机与肝脾肾三脏密切相关，脏腑功能失调气滞血瘀是主要病机，贯穿于疾病演变的整个过程。叶天士《临证指南医案》首倡“女子以肝为先天”，肝为刚脏，主藏血,主疏泄，司血海，是女性生理活动的枢纽,肝以气为用，以血为本，体阴而用阳，“气血不和，百病乃变化而生”。《医宗金鉴・卷六十三》云:“黧黑斑……由忧思抑郁,血弱不华,火燥结滞而生于面上,妇女多有之。”阐明了肝气郁结与黄褐斑发病的关系; 《外科正宗・卷十一》有云:“黧黑斑者,水亏不能制火,血弱不能华肉,以至火燥结成黑斑,色枯不泽。”表明肾中精气不足也是黄褐斑发病病机之一;中医有“无瘀不成斑”之说，近代研究发现黄褐斑患者全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞电泳、血沉、纤维蛋白原测定均明显高于常人，符合血瘀病理表现[2]。针对疾病的病机治疗多以疏肝理气，活血化瘀，补益肝肾为主。本方以柴胡、赤芍疏肝，菟丝子、山茱萸补益肝肾，丹参、当归、川芎活血化瘀，三七、降香、白芷活血淡斑，甘草健脾益气调和诸药，并根据患者具体情况，随证加减，诸药共奏疏肝补肾活血祛瘀，调和气血之效。现代医学研究显示：酪氨酸酶是色素产生过程中重要的催化剂，抑制其活性则可以控制色素的产生，白芷、丹参、川芎可抑制酪氨酸酶的作用及其参加的酶促反应[3]；山茱萸有抗氧化作用，并抑制酪氨酸酶活性；白芷对皮肤致病菌有一定抑制作用，可使皮肤光洁[4]，当归有抗促性腺激素作用,其主要成分阿魏酸可抑制垂体分泌黄体生成素和催乳素,拮抗促性腺激素释放,抑制酪氨酸酶活性,防止其氧化形成色素[5]。以上药物的药理学研究，符合西医认为的黄褐斑发病机理，可以取得很好疗效。
参考文献
[1] 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组.黄褐斑临床诊断和疗效标准[J].中国皮肤性病学杂志,2004,18(5):278.
[2] 盛波,张友堂.中医药治疗黄褐斑研究进展[J].中医药信息,2003,20(1):81-82.
[3] 曾倩,刘艺,邓琳雯.试论肝肾通为女子之先天[J].浙江中医杂志, 2006-11.
[4] 陈达灿,国维.皮肤性病科专病中医临床诊治[M].北京：人民卫生出版社,2000:647-648.
[5] 过伟峰,汪红,顾勤,等.克斑胶囊治疗黄褐斑88例临床总结[J].中医杂志,2000,41(11):677-679.