静脉留置针在儿科门诊输液室的应用
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【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0371-02
留置针是由先进的生物材料制成的套管针，较以往的钢针有明显的优点，型号多，质地软，无害及低刺激性，副作用少，可保留和搬动，便于活动，安全可靠，可减少反复静脉穿刺的痛苦，现已广泛被患者接受，尤其是小儿，为临床用药，输血，手术等提供了极大的方便和快捷，并为抢救患者提供了良好可靠地静脉通路，值得临床的广泛推广和应用。
小儿静脉穿刺是儿科门诊患儿输液的一大难题，对于日均承担超过1000人次以上患儿输液的专业儿科输液室，护士每日的工作量和工作压力是超负荷的，为了提高本科护士的工作效率，保护患儿血管，减轻患儿反复穿刺的痛苦，我院儿科输液室于2012年10月开设专门的留置针输液区域，对于使用高渗性药物，如甘油果糖，10%葡萄糖酸钙以及使用化疗药物的患儿规定使用留置针输液；对于月龄小于10个月（特别是月龄小于3个月）的患儿建议家长选择留置针输液；对于特殊疾病如烫伤、抽搐的患儿以及病程较长需要长时期输液的患儿如毛细支气管炎、气管炎、肺炎、肛周脓肿等均建议家长选择留置针输液；对于Q8H、Q12H用药的患儿也建议家长选择留置针输液；进入秋冬季，由于腹泻患儿增多，输注3：2：1液的患儿比例大幅增加，由于10%氯化钾注射液也为高危药物，静脉滴注浓度较高，输液时易刺激静脉内膜引起疼痛，如果使用钢针输液极容易引起静脉外渗，熟称“肿包”，由于患儿输液通常“一病多陪”，往往引起不必要的纠纷，故使用10%氯化钾输液的患儿推荐家长选择留置针输液。
1 应用
1.1 留置针的选择
留置针品牌型号多，我科选择德国贝朗公司生产的24G英全康适儿安全留置针（防止针刺伤），因为越小型号的留置针进入血管后飘泊在血管中，能减少机械性摩擦及对血管内壁的损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生。
1.2 穿刺静脉的选择
临床对小儿穿刺静脉的选择需谨慎，因为小儿血管细，穿刺难，不合作，易脱落，难观察等诸多因素，常首选头皮静脉，其中又以额正中静脉为最佳选择，其易固定牢靠，好观察，不易受凉，操作、用药方便，不受睡觉时翻身的影响。临床上不主张选择下肢静脉，因为下肢静脉瓣多，远离心脏，血流缓慢，易发生静脉炎。对于使用化疗药物的患儿禁止选择头皮静脉，也尽可能不选择下肢静脉。
1.3 穿刺方法
一般选用患儿头部或手部浅静脉，穿刺部位用碘伏消毒两遍，范围8CM*8CM，中间留出待干时间，如果选择头皮静脉则应剃净穿刺部位周围的头发，穿刺过程中寻求家长的帮助以便更好地固定患儿，穿刺方法同静脉输液，操作者进针见回血后降低穿刺高度再沿血管前行2MM左右，此时针芯停止向前移动，以避免刺破血管，单手放管（右手的拇指和食指捏住针翼将外套管沿血管走向缓慢向前推进至根部，再拔出针芯，针眼外用3M无菌透明敷贴黏贴，再贴上爱心贴，最后以3M无纺布胶带缠绕，最后右操作者写上穿刺时间和签名。
1.4 留置时间
本科室规定留置时间为4天，因为留置时间过长，血管通透性增加，有可能导致液体渗漏，从而引起导管堵塞或脱出；留置时间过长易引起静脉炎。
1.5 并发症及预防
1.穿刺失败：原因：选择血管不当，送套管时动作过猛，刺破血管；针尖进入血管后见回血随即停针，不敢再送，此时外套管还在血管外，导致套管在血管外卷曲而不能进入血管。预防：应熟练掌握操作技术，在操作前护士心理应保持镇定，合理选择粗、直、弹性好的血管，正规留置针输液的操作规程。
2.穿刺处皮肤发红和静脉炎：套管针留置时间越长，静脉炎发生率越高，故本科室规定留置针的最长有效期为4天，为了更好地预防静脉炎的发生，应熟练掌握留置针的操作规程，提高一次性穿刺的成功率，减少反复穿刺，合理安排输液速度和滴速，严格无菌操作的原则，规定留置针有效期是4天，穿刺后妥善固定，合理使用棉球，以减少机械性刺激。
3.堵管：原因：冲封管不当导致血液回流，过度活动或哭闹导致血液回流，配伍不当导致药液混合产生微粒，导管打折。预防：严格遵守正确的冲封管的原则，在输液前及输液结束后均进行有效的正压冲封管，用2ML的NS正压封管即可。
4.药物外渗：原因：药物渗透压或浓度高，药物本身毒性大，输液局部血管的舒缩状态，营养状态，静脉血管的通透性脆性等导致药液外渗；或者由于操作者选择血管不当，穿刺点上方或下方有穿刺点，液体从原穿刺点渗出。预防：选择材质柔软的德国贝朗的英全康适儿安全留置针，正确选用穿刺部位，对于特殊药液如化疗药物输注前选择的静脉需要保证24小时内未进行过穿刺，并予严密观察，输注时每半小时巡视一次并记录，以便及早判断、及早处理。
5.套管针脱落：原因：穿刺部位血管较细、过短、弯曲，穿刺部位靠近活动处时套管进入较少，患儿活动时套管易从血管中滑出，或家长看护不当患儿自行抓脱。预防：妥善固定，合理使用棉球，头部穿刺时充分备皮，使敷贴更服帖。
6.局部皮肤过敏：原因：患儿皮肤嫩汗多，胶布不透气及胶布粘胶物质对皮肤刺激有关。预防：使用3M无菌敷贴，科室开会讨论更合理的胶布固定方法。
7.感染：原因：皮肤表面的细菌可以通过破损处进入皮下，并沿着针头进入血管，引起皮下感染。预防：严格无菌操作，为每位患儿操作前应用免洗手液擦拭双手12―15S，穿刺部位皮肤消毒两遍，范围8CM*8CM，输液前观察穿刺部位有无红肿及分泌物等。
8.血栓：原因：穿刺入血管的套管对血管内皮的损害，使血管内皮下细胞外基质形成血栓，另外，由于头皮静脉比较薄、细，静脉血液更替较慢，加上使用静脉套管针的局部包扎，使静脉血流变慢，促使血栓形成。预防：为避免静脉血栓的形成，穿刺前尽量选择较粗、直、弹性好的血管，并注意保护血管，避免在同一根血管反复穿刺，此外，若液体滴入不畅时，切勿用力挤压输液管，否则可将凝血块强行挤入血循环而发生血栓。
9.皮下血肿：留置针穿刺操作不熟练，技巧掌握不好，操之过急，动作不稳等，往往容易使留置针穿破血管壁而形成皮下血肿。因此，护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻巧、稳、准，依据不同的血管情况，把握进针角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。
2 护理力量的培训
由于小儿留置针穿刺存在一定的困难性，故全科室进行留置针输液的培训，年轻护士利用自己的休息时间来科室进行学习和实践，组织考核，考核通过后方可为患儿进行穿刺操作，保证留置针输液工作的顺利开展和进行。
3 回访
每周由专人进行现场回访和电话回访，家长反馈意见主要有一下四点：1.留置针知识缺乏：许多家长缺乏对留置针的了解，往往是“肿包”后或护士难以找到血管推荐下使用。2.担心安全问题：担心患儿好动引起留置针脱落，担心影响患儿及患儿家长的休息。3.留置针费用问题：少数患儿家长对额外增加的留置针费用不接受，认为费用偏高。4.穿刺的信任度：少数家长认为护士穿刺成功率低，技术水平参差不齐。
4 讨论
针对回访，继续加强护理人员留置针输液的强化培训，让操作能手进行经验交流。加强留置针的宣传力度：我科在输液室的电视机里滚动播放留置针的介绍及居家护理的电教片，在楼梯过道上增贴留置针输液的提醒标志。护士长与门诊医生充分沟通，让医生直接为治疗时间较长的患儿开出留置针的专用处方，这样医护间无缝的配合让更多的患儿及家长接受留置针的操作。我科还专门制作了留置针的专用宣传手册，内副创口贴一张，以便患儿留置针不慎脱落时用于按压止血，护士在为患儿穿刺后用通俗易懂的语言告知患儿以及患儿家长，告知内容如下：当患儿输液结束后患儿可以适当活动，但应该避免穿刺部位肢体过度剧烈运动，宜多饮水保持血管的充盈度，留置针固定好后，勿撕拉敷贴或胶布，不要旋转肝素冒，以防止脱落，避免穿刺部位沾水，尽量保持敷贴的清洁干燥，睡觉时注意不要压迫穿刺血管，更衣时应注意不要将导管拔出，穿衣时应先穿穿刺部位侧衣袖，再穿另一侧衣袖，脱衣时顺序相反，先脱健侧衣袖，再脱穿刺部位衣袖，洗澡时应选择淋浴，穿刺局部用保鲜膜包裹，注意穿刺部位不要浸泡于水中即可。留置针在头部时，应尽可能避免哺乳和睡觉时朝针侧，患儿在家期间如意外发生留置针脱落，嘱家长不要紧张，不要惊慌，立即用宣传册中的创口贴按压针眼处3―5分钟止血即可。宣传册中的24小时咨询电话用笔划出，以便家长有需要时咨询。护士进行留置针操作前应充分了解患儿的年龄、病情以及输液时间，若输液时间长的、腹泻、月龄小的患儿以及表浅静脉不明显，穿刺有困难的患儿科考虑应用留置针输液，对于恐惧、好动不合作的患儿也建议家长选择留置针输液。
5 小结
小儿静脉留置针输液的优点是显而易见的，但是儿科门诊输液后家长需带管回家护理增加了不安全的因素，这就需要我们护理人员严格执行护理操作规程，严格无菌操作的原则，黏贴固定妥当，并做好详细的解释工作，并在今后的临床护理工作中进一步探索，最大限度的发挥留置针的优点，保证患儿使用安全，严格控制并发症的发生，提高家长的满意度，减少不必要的纠纷的发生，从而减轻护理人员的工作负担及压力，使留置针输液在儿科门诊更广泛的使用。