呼气末正压通气对颅内压影响的研究

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【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)09－0014－02

【摘要】目的:探讨呼气末正压通气应用于颅高压患者的安全性。方法:选取68例合并急性肺损伤的已经行颅内压（ICP）监护的患者，按完全随机法分成低PEEP组和高PEEP组，比较两组患者行PEEP后颅内压（ICP）的变化。结果:高PEEP组颅内压变化较前明显升高（P

【关键字】 呼气末正压通气（PEEP）；颅内压；护理；

重型颅脑损伤患者中发生呼吸功能障碍十分常见，为了纠正低氧血症常常需要行呼吸支持治疗，并经常使用呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure,PEEP）通气模式［1,3,4］。PEEP能够保持肺泡膨胀，改善氧和，但对血流动力学会产生一定的影响，进而影响CPP和ICP［4,5］. 然而重型颅脑损伤患者往往伴有较严重的脑水肿或者颅内血肿，颅内压（ICP）明显升高，颅内压升高可降低脑灌注至病情加重［2-4］。因此重型颅脑损伤患者并发呼吸衰竭时如何安全有效地使用呼气末正压通气（positive end-expiratory pressure,PEEP）改善低氧血症是临床工作中需要迫切解决的难题。本试验研究的目的是探讨呼气末正压通气对颅内压的影响。

1 材料和方法

1.1 一般资料:选取2010年3月至2011年8月我院神经外科ICU病房收治的重型颅脑损伤并发呼吸衰竭的患者68例，所有患者在开始本研究前1天均已行有创颅内压监测（ICP探头植入侧脑室），年龄18岁---64岁，平均（41.2? ± 8.5 ）岁，原发疾病为脑挫裂伤 48例，弥漫性轴索损伤25例。以PEEP值5cm水柱为分界点，按完全随机法分为低PEEP组（PEEP值5cm）和高PEEP组（PEEP值>5cm），各36例。两组患者的临床资料具有可比性（P>0.05），见表1。

表1 2组患者临床资料比较

组别 例数 年龄性别GCS评分原发疾病

（ ±s）(M/W)（ ±s） 脑挫裂伤DAI

低PEEP组3439.8 ± 7.423/115.2 ± 2.626 8

高PEEP组 34 42.6 ± 8.2 25/9 4.8 ± 3.22410

注： GCS:国际通行格拉斯哥评分，2组比较 P> 0.05.

DAI:弥漫性轴索损伤

1.2 方法及观察指标 两组均进行脑外伤术后常规治疗和护理，患者入科后即行中心监护仪持续监测患者呼吸（R），血压（BP），心率（HR），氧饱和度（SPO2）及观察神志和瞳孔变化情况和动脉血气分析的监测。严密观察患者的生命体征变化，每60分钟记录一次，随时变化随时记录。在针对原发病治疗的基础上，均行气管切开接呼吸机辅助呼吸（德国dragger牌），机械通气模式采用VC-SIMV+PEEP，参数设置为：通气频率 12―18次/分，潮气量 8―12ml/kg，吸气流速 40―50L/min，吸入氧浓度 30%---50%，PEEP值 0―10cm H2O，保证监测动脉血氧饱和度（SaO2）≥0.90；

1.3 观察指标：每次调整PEEP由医生执行，在原水平上加2--3cmH2O。记录不同PEEP水平时的ICP。为保证结果稳定、准确，测定和记录均在每次PEEP值增加后10min进行。实验期间不施行其他可能影响实验的治疗措施（如：吸痰、更改、脱水等），若颅内压明显升高可能影响病情，遵医嘱予以脱水药静滴，医生释放部分脑脊液等降颅压措施。吸机的模式和其他参数以及输液速度均不变。

1.4 统计学处理:采用SPSS11.0统计数据软件包处理。计量资料采用两样本均数比较的t检验或者方差分析，计数资料采用χ2 检验。

2 结果

两组患者的颅内压（ICP）在低PEEP时的变化无显著统计学差异（P>0.05），而在高PEEP时颅内压（ICP）变化有显著统计学差异（P

表2 2组患者实验前、实验后颅内压（ICP）比较

时间 颅内压（ICP）mmHg P值

高PEEP组 低PEEP组

试验前 14.8 ±6.415.2 ±5.3 0.57

试验后19.6 ±4.616.3 ±4.4 0.03

3 护理

3.1 应用呼吸机护理

3.1.1 呼吸机应用过程的管理正确使用呼吸机，可以保证病人的安全、减少呼吸机引起的医源性并发症、保证呼吸机正常运转。 观察呼吸机的性能及运行状态，出现报警，及时处理。调整呼吸参数，收集呼吸资料，记录监测结果。查血气分析，在使用呼吸机前15～30分和改变呼吸机参数后15～30分钟查血气，并根据血气结果调整呼吸机参数，观察病人的面色、肢端颜色及呼吸机是否与病人呼吸合拍。呼吸机通气管道每日更换一次，消毒管道，监测呼吸道分泌物的菌群。呼吸机恒温装置的温度要保持在35～37℃。保持雾化灌里注射用水在指定水平上，及时弃去集液瓶及呼吸机管道的液体。

3.1.2 气道护理 保持气道通畅至关重要。气道湿化是保持气道通畅的重要措施之一。气管内滴药：气管内滴药每隔1小时滴2～3ml药液。雾化吸入：每4小时雾化一次。吸痰：每次吸痰前后给3分钟纯氧。及时吸痰、掌握正确的吸痰方法可以保持呼吸道通畅，防止气管粘膜损伤，减少肺内感染。

3.1.3 气囊的管理 应用呼吸机时间较长者，气管切开管气囊压迫局部气管粘膜，导致粘膜缺血坏死。但气囊有利于防止口鼻腔的分泌物返流气道内，减少深部吸引次数，从而减少对气道粘膜刺激及肺部感染的机会。降低气囊内压力：保持气囊压力为2.45kPa，每隔4 -6小时放气一次，每次3-5分钟，每次放气前后给予吸入纯氧1-2分钟，使气囊与气道粘膜之间有较小的间隙，避免长时间压迫气道粘膜，防止分泌物逆流。

3.2 颅内压的护理

3.2.1 确保监测装置正常:护士首先要正确连接监测装置，监测前对监护仪进行性能测试，使各部件工作正常，无机械性误差，减少故障报警，减少不良刺激，每次监测前均要校准”0”点，监护时患者保持平卧或头高10°～15°为宜，妥善保护监测装置的接头导线，防止扭曲、折叠或脱出，定时校正“0”点。

3.2.2 保持颅内压监测的准确性:各种操作如：翻身、吸痰、躁动、尿潴留等，均可影响颅内压值。因此，操作动作必须轻柔，尽量减少刺激，及时发现、排除外界因素的干扰。当颅内血肿、严重脑水肿、伤口疼痛、缺氧等，可出现躁动不安，应及时查找原因，对症处理，必要时使用镇静剂，让患者平静后测量，确保ICP监测的准确性。当ICP>2.0kPa即被认为ICP增高，在常规治疗的基础上合理使用脱水剂效果好。

4 讨论

急性重型颅脑损伤占急性颅脑损伤 13% ~21%,是神经外科的常见病，据近10年国内外资料显示死亡率为 26 % ~ 50 % ,平均 37 . 7 %［2-4］。由于急性重型颅脑损伤早期低氧血症相当常见, 在低氧血症状态下,脑缺氧造成代谢性酸中毒、血脑脊液屏障损害、加重脑水肿，使颅内压( ICP)进一步增高, 形成恶性循环［4］。可见改善创伤早期的缺氧环境能有效提高创伤治愈率、 减少死亡率和病残率。

机械通气是重症患者呼吸支持治疗的常用方法。为了增加功能残气量 改善氧合 常加用不同水平的 PEEP。PEEP在呼气终末仍然保持胸腔的正压状态, 使肺泡保持一定程度的膨胀,增加功能残气量,纠正肺内分流, 改善氧合，常与CMU、SIMV模式联合使用［1,6］。但呼气末正压对血流动力学产生影响,进而影响 ICP和 CPP ,并且不合理的 PEEP水平还会造成通气性肺损伤［7-9］。因而严重颅脑损伤伴有颅内高压的患者需要应用 PEEP通气以增加氧合时如何合理应用 PEEP，实行肺保护性通气, 寻找脑与肺的最佳平衡也就成了临床上十分关注的问题。本研究结果显示PEEP可引起I CP升高，但不同水平的PEEP对ICP的影响不尽相同。在低PEEP值时，ICP轻度升高，高PEEP值时ICP则较前明显升高。Muench等对20例脑卒中患者研究发现高水平的PEEP通过影响体循环间接影响CPP，而CPP的改变是由于MAP的变化而引起的，应维持平均动脉压以对抗PEEP对脑血流 的影响［8］。

因此在重型颅脑损伤患者临床诊疗中推广颅内压监护，动态监测ICP，在使用PEEP时特别是高PPEP值时须同时予以提升平均动脉压、脱水、脑脊液外引流等降颅压措施来缓解高PEEP值对ICP的影响。当然临床上对颅脑损伤出现急性肺损伤的患者需要应用呼吸机辅助呼吸时必须要考虑到颅内压增高的程度,设置最佳的PEEP水平,其最佳、最理想平衡点仍不明确,需要进一步研究。

参考文献

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［2］ 王忠诚。加强脑和脊髓外伤的预防教育［J］. 中华创伤杂志，1997,13（6）：327―328.

［3］ 江基尧，朱诚。颅脑创伤临床救治指南［M］。上海：第二军医大学出版社，2002,56―61。

［4］ 王忠诚. 神经外科学［M］. 北京：人民卫生出版社，2005.365.

［5］ 李敏，秦英智，马丽君。不同呼气末正压通气对机械通气患者血流动力学及心功能的影响［J］. 中国危重病急救医学，2007,19（2）：86―89.

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［8］ Muench E, Bauhuf C, Roth H, et al. Effects of positive end-expiratory pressure on regional cerebral blood flow, intracranial pressure, and brain tissure oxygenation［J］. Crit Care Med, 2005, 33(10): 2367―2372.

［9］ 刘显云 孙丽红 王艳春。 齐齐哈尔医学院第五附属医院(大庆龙南医院) 2011-6-22

作者单位：410008 湖南长沙湘雅医院神外ICU