急性胆源性胰腺炎微创治疗的临床研究

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【摘要】目的 探讨临床急性胆源性胰腺炎微创治疗方法。方法 回顾性分析我院2009年8至2010年10月，对52例急性胆源性胰腺炎（胆总管造影有结石）用微创治疗方法进行治疗，对比34例采用传统常规治疗的患者，从治愈率、住院时间等进行对比。结果52例胆总管下段结石行十二指肠镜治疗, 48例取石成功, 4例因结石无法取出而行鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)，34例采用常规治疗，3例未治愈。结论急性胆源性胰腺炎微创治疗安全有效,急性胆源性胰腺炎早期传统常规治疗的同时联合微创手术治疗值得推广。

【关键词】急性胆源性胰腺炎 微创治疗

中图分类号：R576.1文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）4-128-02

急性胆源性胰腺炎(ABP)是消化系统常见急症,约占急性胰腺炎(AP)的60.8%。近20年来,尽管AP的治疗取得了显著进展,但总病死率仍达5%,而重症胰腺炎的病死率更高达20%,故AP的治疗仍具有挑战性。早期诊断,采取适合的治疗措施非常重要。随着腹腔镜、内镜、微创置管技术的发展,探求以微创化为特色的ABP个体化治疗成为必然。现将2009年7月至2010年6月在本院经微创治疗的52例ABP患者的临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例,男32例,女22例。年龄24~63岁,平均41. 6岁。发病至入院时间4~72 h,平均10. 4 h。52例均有腹胀、上腹疼痛,伴呕吐。查体腹部有压痛。血淀粉酶300~1200 U/L(正常值

1.2 方法 明确有胆总管下端梗阻结石的52例入院36 h内用十二指肠镜治疗。其中39例行十二指肠切开(endoscopic sphincterotomy,EST)后再行网篮取出胆总管内结石, 9例直接用网篮取出胆总管内结石, 4例因结石无法取出而行鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)。治疗后给予禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、抗感染、补液、营养支持等综合治疗；33例采用常规治疗。

1.3 应用SPSS 13.0软件统计病例资料；计量资料以x±s表示，计数资料以例数和百分率表示。

2 结果微创治疗和常规治疗统计学分析见表1

表1 微创治疗和常规治疗统计学分析

由表1可以看出，采用微创治疗和常规治疗两组比较差异明显，有统计学意义（P

3 讨论

急性胆源性胰腺炎的病因以胆石症最为多见,还包括胆道蛔虫、胆道感染、胆胰管汇合异常、壶腹部肿瘤、EST、胆道手术等。其发病机制是胰胆管梗阻,继而造成胰胆液逆流,引起胰腺导管内压力增高和胰腺组织的自身消化,引起胰腺、胰周乃至全身的炎症性疾病,并反复发作[1] [2]。急性胆源性胰腺炎有典型的临床表现、显著异常的血生化指标及影像学征象,诊断并不困难。MRCP简单、无创,诊断胆道结石或狭窄的敏感度高。本组病例在住院48 h内常规行MRCP检查,及时正确地指导了治疗。除传统的中西医结合常规治疗外,针对急性胆源性胰腺炎的病因和发病机制,解除胰胆管的梗阻愈发显得重要。轻型急性胆源性胰腺炎约占急性胆源性胰腺炎总数的80%,如果没有梗阻因素存在,经中西医结合非手术治疗绝大多数在发病一周内缓解。传统观念认为胆道手术过早有增加手术并发症的可能,主张在发病后3周至3个月手术解决胆道问题,但在等待手术的过程中有部分患者胰腺炎会复发加重。也有学者认为在病情缓解、生化指标恢复立即手术,但此时腹腔脏器粘连、水肿重,手术难度增加。轻型伴壶腹部梗阻时胆道问题成为必须处理的首要问题,研究表明,壶腹部梗阻时间与胰腺局部和全身的病理改变成正比,尽早去除嵌顿结石,能防止胰腺进行性坏死、阻断胰腺炎的病理进程。因此对于Ⅱ型,可进行短期内的保守治疗,如果48 h后仍不缓解,立即手术,手术以EST为首选[3],胰腺炎缓解后1~2周内行LC和或腹腔镜胆总管切开取石。重症ABP病情危重,往往伴有多器官损害,其全身器官损害的发生与机体的过度炎症反应有关,在选择治疗方案时尽量避免对机体造成大的打击已经形成共识。作者认为损伤控制性外科(DSC)的理念值得推广,DSC理念认为:应该根据创伤或病情严重程度和患者的耐受性,采用分期治疗的方式,首次。处理时采用最简单有效的手段,以最大限度地减少患者的损害,降低病死率,当病情稳定后再进行确定性手术[4]。有文献分析重症AP的治疗,认为应在确诊后早期进行微创手术,而不应倾向于传统常规治疗[7]。因此,Ⅰ型ABP本组采用了急诊EST/ENBD,并早期进行了微创腹腔置管灌洗,取得了较好的疗效。在重症ABP,EST/ENBD达不到100%的成功率,对于EST/ENBD失败的重症ABP,早期超声引导下经皮经肝胆囊引流(PTGD)是一个简便、有效的治疗方法[5] [6]。如果内镜失败,以及不能耐受长时间内镜治疗的患者,可以试行PTGD。对于Ⅲ型ABP,本组仅采用微创腹腔置管灌洗引流,疗效甚好。所有患者病情缓解后1~4周内行LC术,有胆总管结石的行LC联合腹腔镜胆总管切开取石术。

尽管目前微创治疗急性胆源性胰腺炎尚不能完全取代开腹手术,但根据有无梗阻及严重程度,正确判断和选择内镜、腹腔镜联合的微创治疗时机和方法,值得推广。随着各种微创设备、微创技术的发展, 急性胆源性胰腺炎完全微创治疗的时代会愈来愈近。

参考文献

[1] SURGICAL ENDOSCOPY Volume 11, Number 12,?1179-1182,DOI:10.1007/s004649900564.

[2] F. Ricci,G. Castaldini,G. de Manzoni,G. Borzellino,L. odellaandR. KindManagement of severe acute pancreatitisM. Yousaf,K. McCallion,T. DiamondArticle first published online: 31 MAR 2003DOI:10.1002/bjs.4179.

[3] 汤浩，徐永宏. 急性胆源性胰腺炎的微创治疗，中国微创外科杂志，2006,10.6（10）：750-751.

[4] 周晓初,熊沛,付江华,等.腹腔镜与开腹胆总管切开取石的前瞻性临床对比研究.中国微创外科杂志, 2002, 2(6): 390-392.

[5] 秦仁义,夏睿娟,常青.胆源性胰腺炎中胆道结石处理方式和时机的探讨.中国实用外科杂志, 2004, 24(4): 227-228.

[6] 张圣道.急性胰腺炎.见:吴阶平,裘法祖,主编.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社, 2000. 1299.

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