腹腔镜直肠癌根治术气腹对血流动力学的影响
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摘要：目的：探讨腹腔镜下直肠癌根治术对患者血流动力学的影响 。方法:选择美国麻醉协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级腹腔镜直肠癌根治术患者20例（Ⅰ组），并选取同期ASAⅠ～Ⅱ级开腹直肠癌根治术患者20例（Ⅱ组）作为对照组，分别于术中各时段测定有创桡动脉平均动脉压（MAP）、心率（HR）、中心静脉压（CVP）,并使用SPSS 11.5统计软件进行比较分析。结果:腹腔镜组HR于气腹后120 min与对照组相比明显增快（P
中图分类号： R735．37 文献标识码： A 文章编号： 1008-2409(2007)06-1202-03
Influence on hemodynamics during laparoscopic radical resection of rectal cancer/LI Feng, HUANG Shun-rong∥The People's Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021, China
Abstract:Objective：To explore the effects on hemodynamics of the patients during laparoscopic radical resection of rectal cancer.Methods：20 patients undergoing elective laparoscopic radical resection of rectal cancerwere studied, and 20 patients of rectal cancer treated with laparotomy served as the control group.MAP,HR and CVP were measured at five time points during operation. All data analysis and statistical procedures were carried out with SPSS for Windows 11.5.Results：HR was significantly increased in the laparoscope group compared with that of laparotomy group at 120 minutes after CO2 insufflation. MAPwere started to heighten at 120 minutes afterCO2 insufflation, there were significant difference between two groups (Ｐ0.05),CVP were significant increased in laparoscope group compared with the laparotomy group after CO2 insufflation (P
Key words:laparoscope； radical resection of rectal cancer； hemodynamics
近年来，腹腔镜技术已经应用于极低位的直肠癌根治术，并取得了较好的临床效果[1，2]。由于腹腔镜直肠癌根治术需要特殊的，即头低脚高T位（Trendelenburg position）+截石位，而该手术在CO2气腹及特殊的影响下，机体的血流动力学是否会受到更大的影响，本研究通过对反映血流动力学的指标心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）等的测定，探讨全麻腹腔镜下直肠癌根治术对患者血流动力学的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择广西壮族自治区人民医院2005年5月至2006年12月期间收治的临床诊断直肠癌需择期手术患者40例，患者的基本情况：全身情况分级ASAⅠ～Ⅱ级，无心肺疾病，年龄在50～65岁，体重指数BMI（体重除以身高的平方kg/m2）在18～28之间。其中20例患者作为实验组（Ⅰ组）行全麻下腹腔镜直肠癌根治术，20例患者作为对照组（Ⅱ组）行全麻下开腹直肠癌根治术。
1.2 麻醉方法
两组均采用气管内插管全身麻醉法。麻醉前准备和麻醉诱导方法相同，即术前30min肌注东莨菪碱0.3mg和鲁米那0．1g，两组麻醉诱导及术中维持麻醉用药相同，静脉缓慢注射力月西(咪唑安定)0.2mg/kg、待患者入睡后辅助呼吸，依次缓慢给予维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼3～4μg/kg，5min后肌松满意进行气管插管，接Drager麻醉机采用间歇正压通气（IPPV）模式按潮气量VT=10ml/kg、呼吸频率RR=12次/min、吸呼比（I∶E）=1∶2进行纯氧机械通气，手术期间潮气量和呼吸频率保持不变。术中持续静脉泵入异丙酚（6~10mg・kg-1・h-1）、吸入1％～2%氨氟醚并间断静脉注射芬太尼、维库溴铵维持适当的麻醉深度和肌肉松弛。纯氧通气20min后手术开始，腹腔镜组（实验组）利用全自动气腹机建立CO2气腹，腹内压维持在12mmHg。
1.3 术中
腹腔镜组取特伦伯格卧位（Trendelenburg position T位，即患者平卧于手术台上，头低足高20～30度）+截石位，开腹组取传统的截石位。
1.4 术中监测及数据收集
术中使用EAGLE3000 多功能监护仪，常规监测心电图（EKG）、脉率（HR）、体温（T）、经皮血氧饱和度（SpO2），同时行桡动脉穿刺置入套管针接压力传感器（美国雅培公司生产）进行动态有创平均动脉压（MAP）、心率（HR）监测。麻醉后选择右侧颈部下段胸锁乳突肌三角顶点作为颈内静脉穿刺置管进针点，穿刺成功后置入双腔中心静脉导管12~18cm左右，其中一条通道经延长管与上述压力传感器的另一三通接口连接进行动态中心静脉压力（CVP）监测，另一条通道接液体维持中心静脉通畅和备采集混合静脉血样本用。于麻醉后气腹前（开腹前）即时和气腹（开腹）后30min，60min，120min，放气（术毕）后30min各时段（±10min区间）动态测量MAP，HR，CVP并取其平均值。
1.5 统计学处理
应用SPSS11.5软件进行统计学分析。所有结果采用均数±标准差（±s）表示，组间各均数的比较采用t检验，组内各均数的比较采用方差分析，P
2 结果
2.1 各项指标比较
两组年龄、性别、体重指数（BMI）、手术时间、术毕拔管时间均无明显差异，两组术中出血量和输液量无明显差异。
2.2 血流动力学指标变化
血流动力学指标变化（见表1）。实验组气腹后120 min HR 高于对照组（P0.05)；实验组气腹后60 min MAP与组内气腹前MAP比较有所上升（P0.05)；实验组气腹后120 min MAP 明显高于组内气腹前和对照组同一时点MAP（P
３ 讨论
自1985年开展第一例腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜手术引起了普通外科的一场革命。尽管早期存在各种问题，但由于腹腔镜手术具有术后痛苦小、住院周期短、恢复快等特点而在临床上广泛应用。
腹腔镜对循环系统的影响主要与腹内压（IAP）升高影响静脉回流从而影响回心血流(前负荷)以及高碳酸血症引起交感神经兴奋、儿茶酚胺释放、肾素-血管紧张素系统激活、血管加压素释放导致血管张力(后负荷)增加有关[3]。主要表现为心输出量、心率、动脉血压等指标的变化，但各家报道结果不尽相同。回心血量与IAP的关系可能是一种双向关系，即低IAP时(IAP ≤20 mmHg时)增加的腹压可使腹腔内和下腔静脉血进入中心静脉使前负荷增加，而当IAP进行性增加(IAP≥20 mmHg时)阻碍腹腔内脏器和下腔静脉的回流使前负荷降低[4］。相同IAP对心脏前负荷的影响还与机体自身血容量状态有关。CO2气腹对机体呼吸循环系统的影响还与麻醉和术中不同有关，尤其对心、肺功能不全患者[5]。加强术中动脉血气和呼吸末CO2分压(Pet CO2)的监测对早期发现低氧血症和高碳酸血症有着重要意义。而通过改变潮气量和呼吸频率从而适度过度通气能及时排出CO2避免高碳酸血症的发生。采用呼吸末正压呼吸(PEEP)对改善低氧血症和防止肺不张被证明是有用的。对美国麻醉医师协会分级(ASA)较差的患者应尽量控制气腹压力在15 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa) 以内或者采取更小压力,常能减轻CO2气腹对呼吸循环的影响。控制充气的速度也可以在一定程度上减小气腹的影响。临床上尝试通过给部分患者术前适量补液以增加前负荷以及使用艾斯洛尔和硝酸甘油等血管活性药物在一定程度上也可以减小气腹影响，减少心血管事件的发生[6] 。
Andersson等[7]在腹腔镜胆囊切除术中同时监测了血管系统的各个指标，当气腹压力为15 mmHg时，平均动脉压、收缩压、舒张压和中心静脉压分别升高15.9％，11.3％,19.7％和30.0％，与对照组相比差异有显著性(P
参考文献：
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(收稿日期： 2007-07-25)
注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。”