老年冠心病患者介入术后造影剂肾病的预防与护理

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[摘要] 目的 探讨老年冠心病患者介入术后并发造影剂肾病（CIN）的预防及护理。 方法 收集21例老年冠心病造影术后并发CIN患者的临床资料，分析CIN发生的危险因素及其预防与护理方法。 结果 21例CIN患者中，19例采用水化疗法治疗后痊愈，剩余2例因急性肾功能衰竭行透析治疗痊愈。 结论 老年冠心病患者介入术后并发CIN危险性大，术前充分评估危险因素，并采取系统化的护理可降低其发生率且明显改善预后。

[关键词] 介入治疗；造影剂肾病；预防；护理

[中图分类号] R472.9+2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）12（a）-0158-02

冠状动脉介入治疗是对冠心病患者进行血运重建的主要方法，具有微创、疗效确切、恢复快等优点。造影剂肾病（contrast-induced nephropathy，CIN）是冠状动脉诊疗术后较为常见的并发症，是医院获得性肾功能衰竭中第3大常见原因，在已有肾功能异常的患者中发生率高达42%[1]。因此，认识CIN的危险因素、辨别高危患者并给予预防在CIN的防治中有重要的意义。2009年4月～2012年4月，本科对行冠状动脉诊疗术后的21例造影剂肾病患者进行了预防性护理，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本科行冠状动脉造影且并发CIN的21例患者为研究对象，其中，男13例，女8例；年龄61～86岁，平均年龄67.2岁；术前合并高血压16例，合并糖尿病11例；NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级9例。CIN的诊断标准为冠状动脉介入术后48 h内，患者的血清肌酐（SCr）水平较术前增高25%或提高44.2 μmol/L，并排除急性心力衰竭、严重心律失常、急性心肌梗死等其他影响肾功能的因素[2]。

1.2 操作方法

所有患者均采用Judkins法行冠状动脉造影及治疗，经桡动脉或股动脉穿刺后置入动脉鞘，经动脉鞘分别把造影导管送至左、右冠状动脉开口处后，向造影导管内推注造影剂使冠状动脉显影。肾功能正常者选用低渗非离子造影剂，肾功能不全者选用等渗非离子造影剂，用量为60～320 ml。

1.3 护理方法

1.3.1 心理护理 术前主动向患者讲解冠状动脉造影的必要性、可能出现的并发症、常见不良反应和相应的治疗措施等，让患者对医疗护理过程充分知情，消除其紧张、焦虑情绪，并发放健康教育宣传手册，让患者掌握水化的目的、具体实施方法及注意事项等。对于冠状动脉造影术后发生CIN的患者尽可能给予更多关心，重建患者对医护人员的信任。护理过程中注重沟通技巧，对患者提出的疑问予以真诚倾听、耐心解答，从而提高患者的依从性，增强其战胜疾病的信心，帮助患者调整出有益于治疗的最佳心理状态。

1.3.2 合并症的护理 冠心病合并糖尿病的患者密切监测空腹及三餐前后血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量，使血糖尽可能控制在正常范围内，长期服用双胍类药物的患者造影前48 h内停用该类药物[3]。原有高血压病史的患者，造影前停止服用血管紧张转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类降压药，改为钙离子通道拮抗剂，在冠状动脉造影术后密切监测患者血压变化，血压较高者用微泵输入硝普钠等血管活性药物，根据血压变化调整泵速。肾功能不全患者介入术前停用非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素、环孢素等肾毒性药物，围术期密切注意患者尿量、尿比重、尿微量白蛋白和血清肾功能指标的变化，尤其造影术后第1、3天常规进行肾功能指标的检测，发现异常及时报告医生进行处理。

1.3.3 水化疗法的护理 本科常于造影前3～12 h用生理盐水以1～2 ml/（kg·h）的速度经静脉输注的方式进行水化，并持续至造影后6～24 h[4]，输液速度根据患者的心功能、尿量进行个体化调整，同时鼓励患者术后少量多次饮水，24 h内饮水≥1500 ml。

1.3.4 饮食护理 围术期以高热量、高维生素、易消化的流质或半流质为主，造影术前不禁食禁饮，术后24 h内限制蛋白质摄入量，根据患者血糖及肾功能情况适当调整饮食，合并糖尿病的患者严格控制糖的摄入，水化疗法后多尿的患者适当口服补充钠、钾以维持电解质的平衡。

2 结果

21例并发CIN患者冠状动脉造影术中血管病变情况：单支病变7例，双支及多支病变14例，置入支架1～6个不等。术后并发CIN患者中，19例经水化疗法治疗后痊愈，术后第1天SCr为（123.3±18.1）μmol/L，术后第3天SCr为（100.5±15.2）μmol/L，剩余2例进展为急性肾功能衰竭行透析治疗后痊愈。

3 讨论

随着老年患者冠心病介入治疗的广泛开展，造影剂肾病的发病率也逐渐上升。CIN的发病机制为造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性、活性氧介导的损伤、缺血损伤及肾小管梗阻等[2]。CIN的高危因素包括高龄、术前慢性肾功能不全、糖尿病、高血压、心功能不全、大剂量使用造影剂、肝功能不全及肾毒性药物使用等[5]。老年冠心病患者的生理性肾功能下降，大多同时合并高血压、糖尿病、心功能不全等，从而导致冠状动脉造影后容易发生CIN。危险因素评估在预防CIN中非常重要，造影前应全面详细了解患者病史，同一患者如果合并多种危险因素，在造影后出现CIN的概率明显升高，甚至进一步发展成急性肾功能衰竭而需要透析治疗。夏丽莉等[6]采用Mehran危险评分对老年患者进行评估后发现，危险因素积分总分值越高，则CIN的发生率越高，两者呈正相关。术前通过筛查有CIN风险的患者并进行预防，可使CIN的发生率明显降低。

水化治疗可降低CIN的发生率，是预防及治疗CIN的经典手段。Trivedi等[7]研究表明，静脉水化组CIN的发生率明显低于口服水化组，前者发生CIN导致肾功能损害的严重程度也低于后者。传统的水化疗法是在患者进行冠状动脉介入诊疗术后开始，近年随着研究的不断深入，充分水化的理念被广泛接受并应用，冠状动脉介入诊疗前数小时即开始静脉补充生理盐水并持续至术后6～24 h。我们的经验是静脉水化及口服水化相结合，水化期间需加强病房巡视以密切观察病情，了解患者饮水量及速度，询问患者有无腹胀、恶心、呕吐等不适，注意患者有无呼吸困难、不能平卧、肺部啰音等急性心功能不全的症状和体征，水化期间仍少尿的患者适当使用呋塞米静推，准确记录出入量，多尿患者需观察有无肌无力、腹胀、心律失常等电解质紊乱表现，防止低钾血症、低钠血症的发生。

CIN是老年冠心病患者介入术后常见的并发症之一，护理要点是准确评估患者发生CIN的风险，制订系统化预防护理策略，做好心理护理及饮食指导，积极进行水化治疗并密切观察病情，对降低介入术后造影剂肾病的发生及改善预后具有极为重要的意义。

[参考文献]

[1] Bashore TM，Bates ER，Berger PB，et al.Catheterization laboratory standards：a report of the american college of cardiology task force on clinical expert consensus documents[J].J Am Coll Cardiol，2001，37（8）：2170-2214.

[2] 陆冰，杨志健.冠状动脉介入诊疗须重视对比剂肾病的发生[J].实用老年医学，20l0，24（1）：78-81.

[3] 洪亚君，宋剑平，鲁闻燕.冠状动脉介入术患者造影剂肾病的预防护理[J].护理与康复，2011，10（7）：584-586.

[4] 龚晓霞，郭春芳.水化治疗预防冠状动脉介入术后造影剂肾病的现状及护理进展[J].护理实践与研究，2011，8（21）：113-114.

[5] 邹古明，谌贻璞.造影剂肾病现状及新认识[J].中国医药导刊，2008， 10（6）：815-817.

[6] 夏丽莉，陈爱玲，张莉，等.老年患者造影剂肾病的预防性护理[J].护理杂志，2012，29（11）：50-52.

[7] Trivedi HS，Moore H，Nasr S，et al.A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity[J].Nephron Clin Pract，2003，93（1）：C29-C34.

（收稿日期：2013-08-05 本文编辑：袁 成）