鉴别结核性胸水与癌性胸水的临床探讨

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文章编号：1009-5519（2007）18-2751-02 中图分类号：R5 文献标识码：B

胸水是胸膜腔内液体的异常积聚，结核和恶性肿瘤多见，如胸水中检测到结核杆菌或癌细胞可确诊。临床工作中检测阳性率较低。两者在临床上均较常见，但治疗与与预后截然不同，需认真鉴别。现就我院近2年来120例结核性胸水和癌性胸水临床特点进行分析。

1临床资料

1.1一般资料：120例中男102例，女18例。年龄21～79岁，平均38岁。按病因分类：结核性88例(73.3%)；恶性肿瘤32例(26.7％)。88例结核性胸水中血性胸水6例，占6.8％；包裹性积液25例，占28.4％。32例恶性肿瘤中肺癌28例，间皮瘤3例，恶性淋巴瘤1例。32例恶性肿瘤均经细胞学、组织学检查或经纤维支气管镜检查证实。32例恶性胸水最初表现为血性胸水19例，占59.3％；最初表现为草黄色胸水者13例，占40.7%。

88例结核性胸水患者平均年龄35.5岁，表现咳嗽55例（62.5%），午后发热（低热或中度热）53例（60.2%），盗汗40例（45.5%），胸痛29例（32.9%），胸闷36例（40.9%），消瘦18例（20.57%），痰中带血或血痰7例（7.95%）。32例恶性肿瘤患者平均年龄59岁，其中咳嗽26例（82.3%），发热9例（28.1%），盗汗7例（21.9%），胸痛23例（71.9%），消瘦28例（87.5%），痰中带血或血痰16例（50%）。所有病例均常规摄胸片检查，胸水找抗酸杆菌或找癌细胞检查，部分行胸部CT检查。

1.2方法：均在胸腔B超定位下采用胸腔穿刺抽吸新鲜胸水送检，检查常规、生化，以及胸水找抗酸杆菌或找癌细胞，并检测癌胚抗原（CEA）、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）等。

2结果（见表1）

3讨论

3.1胸水以渗出性胸膜炎最为常见，中青年患者中结核病尤为多见，中老年患者胸水（尤其是血性胸水）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤如肺癌、淋巴瘤等向胸膜或纵隔淋巴结转移，引起胸腔积液[1]。在良性与恶性胸水鉴别上，目前尚无一项单一检测具有百分之百的特异性，所以多个指标联合检测，对于鉴别诊断更具有价值。本组资料显示，结核者以中青年、咳嗽、发热、盗汗、胸闷多见；恶性胸水以中老年、消瘦、咳嗽、胸痛、痰中带血或血痰及血性胸水多见。

3.2结核性胸膜炎的确诊依据之一是在胸水中找到结核杆菌,但目前胸液涂片找到抗酸杆菌的机率极低[2]。另一种方法是胸膜活检,但胸膜活检取材不易,且阳性率偏低[3]。近年来大量研究显示,用于诊断结核性胸腔积液的胸水检验指标中,敏感性好,特异性较高的首推ADA活性测定。ADA是一种与机体细胞免疫功能有密切关系的酶。ADA广泛存在于全身组织中,其功能为催化腺苷脱氨生成肌苷。淋巴细胞内ADA的含量是红细胞的10倍,半成熟或未分化的淋巴细胞内含量更高。结核性胸膜炎病人,因细胞免疫受刺激,淋巴细胞明显增多,故ADA在胸水中的含量明显增高[2]。本组结果显示,80.68%的结核性胸水患者的胸水ADA超过45 U/L,而癌性胸水患者无1例胸水ADA超过45 U/L；癌性胸水组CEA≥15 ug/L者阳性率则明显高于结核性胸水组。

3.3总结结核性胸水与癌性胸水的鉴别

3.3.1临床特点：结核性胸水发病多在40岁以下（占2/3），起病较急，发热、胸闷痛，胸水中等量，草黄色，偏酸性，病情进展较缓，易控制，治疗得当迅速吸收；癌性胸水多发于40岁以上（占2/3），一般无发热，持续胸痛，有时咯血，胸水为中、大量，偏碱性，50%～90%血性，进展快，不易控制。

3.3.2胸水细胞学检查是确诊的金标准。（1）间皮细胞：结核性胸液的间皮细胞常少于1%，间皮细胞＞5%时常可排除结核性胸膜炎，多考虑胸膜间皮瘤。（2）癌细胞：胸水腺癌细胞阳性率85%-100%，鳞癌细胞阳性率4%～25%，小细胞癌阳性率更低。（3）DNA流式细胞分析：探测胸水中的癌细胞。阳性率52%，特异性100%，与细胞学联合检测敏感性可达95%。（4）免疫组织化学检测：肺的腺癌细胞阳性率达100%，其他部位转移性腺癌95%。（5）基因诊断：联合检测胸水的细胞学、癌基因蛋白其阳性率达85.3%，特异性100%。

3.3.3血性胸水的特点：结核性胸水中10%为血性，老年患者可达23.6%，颜色较淡，胸水RBC计数＜10万/mm3。癌性胸水中50%~90%为血性，洗肉水样，RBC计数＞10万/mm3。

3.3.4病原学：不易找到结核菌（结核菌涂片和培养阳性率分别为4%和25%），癌性胸水癌细胞阳性率55%~80%。结核菌和癌细胞都阴性时应作综合诊断（临床表现、体检、X线、胸水检查、特殊检查、实验性治疗等）。

3.3.5酶学检查：（1）ADA是嘌呤代谢的溶解酶，淋巴细胞中含量高，T淋巴细胞中最高。结核病时淋巴细胞增高，T淋巴细胞增高,ADA亦增高。ADA诊断结核性胸水的敏感性100%，特异性97%。结核性胸水ADA>45 U/L，癌性胸水ADA25 μg/ml,癌性胸水

3.3.6胸膜活检：（1）闭式胸膜活检结核性胸膜炎的阳性率50%～80%。癌性胸膜炎胸膜活检阳性率39%～75%。（2）B超引导下闭式胸膜活检对恶性胸膜间皮瘤敏感性77%，特异性88%。（3）CT引导下经皮针刺胸膜活检敏感性为67%～97%，特异性为90%～100%，诊断准确性为74%～99%。

3.3.7胸腔镜检查和电视辅助胸腔镜检查：（1）胸腔镜下活检阳性率高达98.4%。最近在纤维支气管镜代替胸腔镜方面有不少改进，诊断阳性率大为提高。（2）电视辅助胸腔镜技术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是近年开展的一项新技术，视野大、清晰，可以取得以往开胸活检的效果，敏感性85%，特异性100%。

参考文献：

[1]王曾礼．胸腔积液[M]．叶任高，陆再英．内科学[M]．北京：人民卫生出版社，２001．136.

[2]廖增顺.结核性胸膜炎的诊断和治疗[J].新医学杂志，2001，7：395.

[3]谭明旗.结核性和癌性胸腔积液的鉴别诊断[J].新医学杂志，2001，7：394.

收稿日期：2007-05-16