弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折
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摘要：目的：探讨弹性髓内钉治疗儿童股骨骨折的方法及效果。方法：自2006年3月至2009一年8月在C型臂X线机透视下采用弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折25例。结果：所有病例均获随访，随访时间3～12月，骨折全部愈合，愈合平均时间10用。膝关节及髋关节活动良好，无感染、畸形愈合及骨骺损伤。结论：弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折非常有效，具有手术创伤小、手术时间短、愈合快、并发症少等优点。
关键词：股骨骨折弹性髓内钉儿童
【中图分类号】R726．8
【文献标识码】B
【文章编号】1008―1879(2010)02―0079―02
儿童股骨干骨折是一种常见而严重的损伤，传统治疗方法有牵引复位结合小夹板固定，人字石膏固定，闭合复位外固定支架固定，切开复位加压钢板固定等。但这些方法可能出现牵引时问长、护理困难、患儿痛苦、关节僵硬、钢针感染、内固定去除后再骨折等并发症。我们采用AO公司钛合金弹性髓内钉(titanic elastic nailing TEN)治疗儿童股骨骨折，减轻以上并发症，取得良好的治疗效果。现总结如下。
1 资料和方法
1．1一般资料。本组25例，男14例。女11例，年龄4―13岁。其中股骨干中段骨折15例，中上段骨折10例，横形骨折14例，斜形骨折8例，螺旋形骨折3例。全部为单侧闭合性骨折。
1．2治疗方法。全麻下患儿仰卧手术床上，患肢消毒铺巾。c型臂x线机透视下，闭合复位满意后，选择两根相同弹性髓内钉，直径约为股骨髓腔最狭窄部位的40％，将髓内钉塑形为长弧形，拱高约为骨髓腔直径的3倍，弧的顶点位于骨折线水平。透视下，以患肢骨骺板近骨折端1～2cm处为进针点，并在此处内外侧各作一小切口，钝性分离达骨膜，在切口近侧端垂直于骨皮质插入开孔骨锥，钻穿骨皮质，然后进入方向与股骨长轴成45。角。用弹性髓内钉把持器将第1根钉插入至骨折线水平，按同样方法插入第2根髓内钉至骨折线水平，透视下将骨折端复位满意后，交替插入两根髓内钉通过骨折区域，第1根钉插入至大转子的松质骨内；第2根钉头在近端指向股骨颈的股骨距区域，两钉头勿进入骨骺板内。再将钉尾剪断，保留约1cm露于骨皮质外。
1．3术后处理。术后使用抗生素预防感染，换药，髋人字石膏固定4～6周，拆除石膏后患肢非负重情况下活动，拍片示骨折愈合后逐渐负重行走。
2 结果
术后随访3～12月，本组病例无一例出现骨折不愈合、延迟愈合、关节僵硬和拔针困难等并发症。2例出现股骨远端痛性囊肿，拔针后症状消失。术后6月～1年拔除髓内钉，未发生再骨折。愈合平均时间10周。
3 讨论
3．1弹性髓内钉的作用原理。从干骺端对称插入两根弹性髓内钉，每根髓内钉在骨内侧有三个支撑点。由此提供了四项生物力学稳定性：抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性。
3．2弹性髓内钉的优点。属于微创技术，创伤小，闭合复位，不破坏骨膜，不影响局部血运，有利于骨折愈合；对骨折端不是绝对坚强固定，肢体主动活动或部分负重时存在微动，有利于骨痂生长，促进骨折早期愈合；缩短住院时间，早负重，避免外固定时间过长引起的关节僵硬，肌肉萎缩等。
3．3弹性髓内钉治疗股骨骨折的适应症。主要用于治疗儿童骨干及干骺端骨折固定。一般年龄下限为3～4岁，上限为13～15岁，适用于横型骨折、带有楔形骨块的短斜形或横形骨折、具有皮质支持的长斜形骨折、螺旋形骨折。部位于股骨干部、股骨远端千骺端、股骨近端转子下区域。
3．4手术操作技巧及注意事项。①正确选择髓内钉，所选髓内钉直径大约为髓腔最狭窄部位直径的1／3～1／2。两根髓内钉直径应该相同，避免内外翻畸形的发生。髓内钉预弯弧度为髓腔直径的3倍。②进针点位于骨骺板近骨折端1～2cm处，此位置大约位于伸膝时髌骨上缘近侧1～2cm。定位必须在c型臂x线机透视下进行，避免骨骺损伤。文献报道良好的稳定性及避免骨骺损伤可减少增生性骨不连和两侧肢体不等长的发生。
3．5并发症及预防。①痛性囊肿，是由于留在骨皮质外过长钉尾所引起。Madza等称之为激惹反应。本组2两例痛性囊肿为钉尾过长02．5cm)所引起。我们经验认为钉尾靠近皮质留1cm，未端不弯曲，可避免激惹反应。②术中复位好。术后再移位。这与弹性钉的选择有关，直径太小，易通过髓腔，但稳定性欠佳。可适当加用外固定减少再移位的发生。③术中过分强调闭合复位，加重软组织损伤，同时也给医患双方带来额外的X线辐射。因此术中遇到复位困难或错过最佳治疗时间的病例，可行有限切开，直接或间接复位，可以显著减少粗暴复位和不必要的透视。
综上所述，结合平时的临床体会，我们认为弹性髓内钉固定技术是一种微创，实效的治疗方法，掌握好适应症，合理使用，一定会在儿童股骨骨折的治疗中发挥积极作用。