“肺底积液”影像诊断的再探讨

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摘 要 目的:探讨肺底积液的影像诊断与鉴别。方法:对确诊的50例肺底积液患者,回顾分析其X线、CT表现及超声显像特征。结果:X线、CT不同结合超声检查清晰显示了不同量的肺底积液。结论:X线检查对肺底积液有一定价值,结合CT及超声更准确可靠。

关键词 肺底积液 X线诊断 超声显像

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.02.137

肺底积液是指肺底胸膜与膈胸膜之间的胸腔积液,又称肺下积液[1],它是胸腔局限性积液的一种,因部位隐蔽,形态特殊,容易漏诊。本文收集1999年7月～2009年7月经证实的肺底积液共50例,作回顾性分析,探讨其X线、CT表现及超声影像特征。

资料与方法

1999年7月～2009年7月收治经证实的肺底积液共50例,作回顾性分析,探讨其X线、CT表现及超声影像特征。50例病例中男性27例、女性23例,男∶女=1.17∶1,年龄12～73岁。症状:均有胸部疼痛或胸部不适感,伴有咳嗽、咯痰12例,头痛5例,发热18例,肩部疼痛3例,吞咽梗阻1例,全身浮肿1例。

检测方法:所有病例均摄胸部后前立位平片,39例加摄仰卧前后位,13例加摄左上水平位,31例加摄右上水平位,其中2005～2009年对17病例进行了CT扫描,疑似左侧肺底积液患者还进行胃泡充气透视检查,全部病例均做B超检查。

结 果

右侧34例,占68%;左侧14例,占28%;两侧2例,占4%。

34例右侧肺底积液中,“隔面”最高点居膈中外1/3处有29例(85.3%);“膈下血管征”消失占100%,膈上肺纹有移位 14例(41.2%),3例(8.82%)可见“盘状不张”。于仰卧位观察12例右膈与左膈高度差明显缩小且右膈面最高点内移,10例左上水平位示右侧胸壁处有带状致密影,4例站立位与仰卧位摄片差别不明显而左上水平位示右“膈”外份变高更明显,右肋膈角稍变钝。

14例左侧肺底积液中左膈与右膈高度差缩小11例,8例左膈高出右膈,12例(85.7%)左膈面最高点外移,肋膈角有加深,11例(78.6%)胃泡顶点与“左膈面”间距大于1.5cm,4例(28.6%)此距离在1～1.5cm之间,“膈下血管征”消失占100%。仰卧位及右上水平位与右侧肺底积液相似改变。

超声显示肺底积液均呈膈与肺底胸膜影分离。坐位时,肋缘下扫查肺底积液显示为膈肌上方是弧形突起的无回声区,其两侧端处上下缘之间的距离较中间部分为短,膈肌的强回声与肝脏强回声紧密相贴,肋间探查时显示为扁平状无回声区,上下范围较窄,流动型肺底积液内部片状或条索状回声。当病人取侧坐位时,膈肌上无回声区消失,而在肋膈角处发现近似三角形的无回声区。当取患侧卧位时,可于侧胸壁探查到长细条状的无回声区,包裹型肺底积液超声显示膈肌上无回声区界限清楚,壁较厚,内壁光滑,内部有较多点状、条索状分隔回声,当变换时,无回声区位置及形状的改变。

17例CT扫描患者中,16例显示胸腔部弧形液性密度影,1例于薄层进行三维重建后见膈下局限性液性密度影。

讨 论

正常人胸膜腔内有3～15ml液体,在呼吸运动时起作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人,每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液。肺底积液是指肺底胸膜与膈胸膜之间的胸腔积液,又称肺下积液[1],原指在X线检查时发现的聚集于肺底与膈肌之间的胸腔积液。多为单侧,以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移,其上缘呈圆顶状,易误为膈肌升高。如肺底积液在左侧,可见充气的胃泡和肺底之间的距离增加。患侧形似横膈的弧形面之最高点在中外1/3交界处,肋膈角变浅。它是胸腔局限性积液的一种,因部位隐蔽,形态特殊,容易漏诊。

关于肺底积液的形成机制,各学派说法不一。有人认为,在一般情况下,少量胸腔积液总是先以肺底积液的形式出现,但随积液的增多而很快转变为通常所见的弧形积液阴影,只有少数病例继续以肺底积液的形式发展;有人对肺底积液的患者进行治疗过程中观察,发现随着积液量的增减,肺底积液可与典型游离性胸腔积液之间的积液形式互相转换,而交替出现。引致肺底积液的原因和液体的性质与一般胸腔积液是相同的。在站立位时,较多量的游离积液聚集于肺底与横膈之间,实际上肺是浮在液体之上;立位下因重力关系使液体首先积聚于肺底与横膈之间,推压肺底肺组织向上及膈顶向下,当积液达到一定量后才向外侧进入肋膈角处,且从立位片上可见到同时伴有侧胸壁及叶间裂积液的征象。

诊断要点:①中大量肺底积液时,立位透视结合身体向患侧倾斜多数即能诊断。②少量肺底积液,肺底脏层胸膜与膈胸膜周边粘连紧密时,在仰卧位或水平位液体不能流出,诊断较困难,这就要仔细观察膈面形态的改变(双侧膈面高度差及膈面最高点的外移等)及膈面下的肺纹能否显示。侧位胸片(特别是右侧肺底积液),假横膈顶的上表面从后往前变直、变平,一直达到斜裂下端始向上斜。也可在透视下动态观察,一般患侧膈肌活动有受限,并采用向患侧倾斜观察肋膈角情况,还可借助超声CT进行诊断。③左侧肺底积液除了观察膈面形态及膈面上下肺纹的变化外,还可观察胃泡顶点(站立位)与膈面之间的距离,通常此距离为1cm左右[2],若此距离大于1cm,则可提示肺底有积液的可能(无特异性),还应除外膈下病变。

特征性X线表现:肺底积液是液于肺底凹面和横膈凸面之间,因此在正位X线胸片上很像一个抬高的横膈,称之为“假横膈征”[3],“假横膈顶”最高点外移是肺底积液的典型X线征象。在正位胸片中,正常人肺血管阴影应延伸至膈下,膈肌下方可隐约见到肺纹理,称为“膈下血管征”;在肺底积液时,在膈顶附近下方的肺纹理突然中断不能下达,“膈下血管征”消失。本组50例肺底积液,“膈下血管征”消失占100%。当患者向患侧倾斜60°时可见液体流向侧胸壁,先表现为患侧肋膈角变钝,随倾斜角度的加大,表现为肋膈角区有三角形均匀高密度阴影。仰卧位时可见液体流至背部胸腔而表现为患侧密度均匀性增高,侧卧水平正位片可见液体流至侧胸壁呈带状高密度影,并可显示膈肌影正常,少数肺底积液因胸膜粘连而液体不能流出时应用超声及CT薄层扫描三维重建检查则可明确肺底积液的存在。

特征性超声图像:超声显示胸腔积液灵敏、准确,它能显示100ml左右的少量胸腔积液[4]。膈与肺底胸膜影分离,两者间多呈上下径线窄,左右径线宽的扁平状液性暗区,其上界模糊,可见弧形强回声,位于脊柱左侧或右侧,此为肺底组织的多次强回声气体反射,并随呼吸上下移动。下界清晰,积液做声窗,弧形凸起之膈顶清晰显现,肋膈角处可见无回声区的左右径线明显增宽,不呈锐利的三角形,其低一个肋间液性暗区明显减少或消失。无回声区内均未见活动性漂浮带或受压萎缩的箭头样肺叶漂浮,仅3例无回声区见强回声带形成大分隔。

CT表现,游离肺底积液,仰卧位扫描可见胸腔及下部新月形液性密度影,包裹时进行薄层扫描后于二维重组图像上显示膈下梭形液性密度影,并可见增厚的胸膜。

鉴别诊断:凡腹腔张力增高或胸腔有收缩性病理改变及膈肌病变时,均可引起膈肌影升高。如肝脏靠顶部的占位、间位结肠、肺不张、膈膨升、膈疝、膈麻痹等。膈疝时表现为膈轮廓模糊,膨隆的圆顶不光整,多数仍可见部分正常的膈阴影;膈下或下肺基底段的炎变使膈面模糊,而肺底积液所形成膈面一般光滑;膈神经病变所造成的横膈改变,膈面最高点不外移(即膈肌弧形正常),膈下肺纹可见,变换时均无液体流动征象。

肺底积液B超诊断为临床医生提供了重要的诊断依据。从X线片显示肺底积液时,只是一侧膈肌较正常抬高,肋膈角欠锐利,容易漏诊或不易即时定诊,尤其是右侧肺底积液时。要确诊肺底积液往往需要平卧前后位投照或侧卧水平方向投照,或立卧位对比透视观察,但较麻烦,且增加了对病人的X线辐射损害,这时B超就优于X线检查。

肺底积液的形成是多种因素的综合结果,并非一种独特病症,它是在特定条件下胸腔积液的一种类型,是胸膜腔积液在形成或吸收过程中,某一阶段的一时性表现。胸片能显示肺底积液、胸部全貌、以及液面上方的胸膜、肺、纵隔的正常结构和异常情况,是诊断肺底积液的首选检查方法,但容易漏诊,变换透视加CT检查及超声显像能补充胸片的不足,对大多数多量、少量肺底积液、多房包裹积液均能清晰显示,并能准确地估计液量和定位穿刺放液、活检, 因此应密切配合使用,才能提高诊断准确率。

参考文献

1 黄家喜.肺底积液的X线诊断与鉴别.实用诊断与治疗杂志,2007,2(21):157-158.

2 张利锋,方林,刘士刚.不典型肺底积液的影像诊断与鉴别.当代医学,2009,7(15):2-3.

3 普朝云,杨连发.X线胸片对肺底积液的诊断研究.中国中西医结合影像学杂志,2008,8(6):311-312.

4 崔金花.肺底积液59例B型超声图像特征分析.河南医学研究,2007,9(16):222-224.