组织蛋白酶S在急性冠脉综合征患者临床危险分层的价值
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇组织蛋白酶S在急性冠脉综合征患者临床危险分层的价值范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
【摘要】 目的 通过检测ACS患者血清组织蛋白酶S（Cat S）水平， 分析其与不同临床表型、冠脉病变、GRACE评分的统计学意义， 探讨Cat S在ACS患者临床危险分层的价值。方法 纳入在本院住院并行冠脉造影确诊的冠心病患者共337例为研究对象， 另取30例健康体检且DSCT正常患者为对照组， 所有入组病例均检测血清Cat S浓度。应用SPSS 18.0统计软件分析， 比较Cat S水平在ACS患者不同临床分型中的差异， 比较与ACS患者冠脉病变、Killip分级、GRACE评分的统计学意义。结果 ACS组患者血清Cat S水平较正常对照组及稳定型心绞痛组均明显升高， 差异有统计学意义（P
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）是冠心病患者住院和死亡的主要原因， 全球每年有超过7百万人被诊断为ACS[1]。ACS发病病理机制是冠状动脉粥样硬化（Atherosclerosis， AS）斑块不稳定， 发生溃疡、破裂、血小板粘附、聚集和释放， 凝血系统激活形成血栓， 引起血管腔明显狭窄， 甚至完全堵塞出现心肌缺血缺氧， 严重的发生心肌坏死[2]。目前研究提示， ACS的初始启动机制与炎症明显相关， 炎症是易损斑块（vulnerable plaque， VP）的显著特征，在VP纤维帽和外膜中， 大量的炎症细胞浸润， 激活的巨噬细胞和平滑肌细胞释放活性蛋白酶（Cathepsin S， Cat S）， 促斑块不稳定， 甚至导致斑块破裂， 引发ACS[3， 4]。Cat S是在人类AS处最先被发现的组织蛋白酶， Cat S能够降解弹力蛋白和胶原蛋白， 促进细胞外基质降解及血管壁重构， 与斑块的不稳定性有关[4]。CatS 能否预测ACS患者临床危险分层， 为患者的诊治提供参考， 目前尚未有相关报道。本研究通过观察 广东医学院附属南山医院2011年9月至2012年9月住院并行冠脉造影检查ACS患者， 比较血清Cat S水平与ACS患者临床表型、冠状动脉病变支数、Killip分级、GRACE评分的等指标的变化， 分别分析其统计学意义， 希望为ACS患者的临床危险分层及治疗策略提供指导。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 入选2011年9月至2012年9月在本院住院并行冠脉造影确诊冠心病患者337例为研究对象， 其中男279例， 女58例。按临床分为：稳定型心绞痛（stable Angina Pectoris， SAP）、不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UAP）、非ST段抬高心肌梗死（Non-ST- Elevation Myocardial Infarction， NSTEM I）和ST段抬高心肌梗死（ST-Elevation Myocardial Infarction， STEMI）。对照组为同期行健康体检且冠状动脉双源CT扫描（dual-source CT， DSCT）结果正常， 而性别、年龄与实验组相匹配者共30例。排除标准：年龄
1. 2 研究方法
1. 2. 1 一般资料采集 入院时对患者的全身状态进行评价， 记录患者一般情况， 入院后24 h内， 取肘静脉血标本送医院检验科检测和计算相关血清学指标， 包括肌酐， 尿酸、尿素氮、低密度脂蛋白等指标， 计算肾小球滤过率（Ccr=[（140-年龄）×体重（kg）]/[0.818×Scr（μmol/L）]， 女性按计算结果×0.85）。ACS患者心功能进行Killip分级， 计算全球急性冠脉事件注册（Global Registry of Acute Coronary Events， GRACE）评分。
1. 2. 2 冠状动脉造影及冠脉病变支数计算 应用德国西门子数字血管造影机（型号AXZOM ARTIS FA-BA）， 按Judkins法依次完成选择性左冠和右冠状动脉造影。CAG诊断CHD标准：CAG显示冠状动脉主要分支至少一处直径狭窄≥50%。根据冠状动脉病变的支数分为单支血管病变、两支血管病变和多支血管病变（三支病变及以上）， 其中左主干病变被标记为两支血管病变。
1. 2. 3 ELISA法测血清Cat S浓度血清Cat S水平的检测 所有行冠脉造影患者在穿刺成功后于穿刺动脉采集血液5 ml， 对照组则采集体检时静脉血5 ml， 血标本经3000r离心10分钟后， 留取血清置于-80℃低温冰箱中。采用ELISA法测血清Cat S浓度（试剂盒购自美国CUSABIO公司， 批号：H 11019490）。
1. 3 统计学方法 计量资料：正态性检验使用Shapiro-Wilk法， 方差齐性检验使用Levene法。两两比较用t检验， 多组比较采用方差分析。相关性分析：Pearson法行相关性分析。所有数据均应用SPSS18.0统计软件分析。双侧P
2 结果
2. 1 各组患者基本临床情况比较 比较各组患者间年龄（岁）、性别（男性 %）、吸烟（%）、高血压（%）、糖尿病（%）、尿酸（UA， μmol/L）、尿素氮（BUN， mmol/L）、肌酐（Cre， μmol/L）、肌酐清除率（GFR， ml/mim/1.73 m2）、低密度脂蛋白（LDL， mmol/L）差异均无统计学（P>0.05）。（见表1）。
2. 2 各组患者血清Cat S水平（mg/L）比较 SAP组与对照组患者血清Cat S水平差异无统计学意义（P>0.05）， ACS各组患者血清Cat S水平均明显高于对照组及SAP组， 差异有统计学意义（P
3 讨论
ACS是一组由急性冠脉病变心肌细胞缺血缺氧而引发的临床综合征， 我国每年约有30万人死于ACS[5]。AS是ACS的病理基础， 传统观点认为， AS 是一个进行性线性发展过程， 由于脂质的沉积， 动脉内膜下斑块逐渐增大， 堵塞管腔， 造成组织缺血缺氧， 引发临件。而目前许多研究提示AS是一个稳定期和不稳定期相互交替的非线性过程， 这一过程取决于斑块的易损性[6]。在发生AMI的患者， 只有不到20%的人群其罪犯病变狭窄大于70%；相反， 70% AMI罪犯病变狭窄程度小于50%。依据AS斑块的特点可将其分为稳定性斑块和不稳定斑块， 不稳定斑块由大的脂核和薄的纤维帽组成， 纤维帽主要成分是细胞外基质（extracellular matrix， ECM）， 其重塑与斑块稳定性密切相关。ECM位于细胞之间， 主要是由胶原蛋白等大分子物质组成的一个动态网状结构， 维持斑块的完整性。正常情况下ECM 处于不断合成和降解的动态平衡中。ECM 主要来源于平滑肌细胞， 半胱氨酸蛋白酶等是促进ECM降解的主要酶系。Cat S属于半胱氨酸蛋白酶， 近年来研究表明， Cat S是一类重要的细胞外蛋白酶， 可降解ECM， 溶解弹性蛋白， 并消化层粘连蛋白， 加快泡沫细胞聚集， 使VSMC迁移加快， 与斑块的易损性密切相关， 并促进斑块破裂， 引发ACS[7]。
王群等[8]也发现Cat S在正常血管中几乎没有表达， 而在动脉损伤局部Cat S表达增加， 在斑块纤维帽处尤其是肩部可见Cat S表达。Sofia也有类似的研究结果[9]。通常情况下， Cat S活性受Cys C调控， 并与其他细胞外蛋白酶一起参与ECM代谢过程。Cat S激活， 并与Cys C平衡失调，可导致ECM代谢紊乱， 进而参与动脉粥样硬化、斑块破裂等多种病理过程[10]。同时近年来也有大量的临床证据表明， Cat S不仅与心肌缺血事件密切相关， 还与患者的危险分层及预后有关。以上研究表明， Cat S可能影响冠心病的病理过程及临床表现。但没有针对临床危险分层的相关研究。本文通过检测不同临床表型ACS患者血清Cat S的水平， 分析其与冠脉病变、Killip分级、GRACE评分的关系， 探讨血清Cat S水平对ACS危险分层的临床价值。
3. 1 血清Cat S水平与ACS的相关性 比较不同临床表型CHD患者血清Cat S水平， 结果显示SAP组与对照组比较无明显统计学差异；ACS组血清Cat S水平明显升高， 差异有统计学意义（P
3. 2 血清Cat S水平与冠脉病变的关系 冠脉病变的支数反映了冠状动脉粥样硬化的严重程度， 本研究观察血清Cat S水平与冠脉病变支数的关系， 结果提示单支冠脉病变组患者血清Cat S水平与对照组比较差异无统计学意义， 但多支病变组（两支或三支冠脉病变）Cat S水平较对照组和单支病变组， 差异具有统计学意义（P
3. 3 血清Cat S水平与AMI患者心功能的关系 心功能Killip分级是对急性心衰进行的分级， 它是根据患者临床情况和胸部X线进行分类， 在临床中常用， 对判断心肌梗死的面积和病人的预后有帮助， 与患者的病死率密切相关。Killip I级患者无心力衰竭表现， 病死率0～5%；Killip II级患者有轻-中度心力衰竭， 有肺淤血的X线表现， 病死率10-20%；Killip III级患者为重度心力衰竭， 出现肺水肿， 肺部啰音范围大于两肺的50%， 病死率35%～40%；Killip IV级患者即心源性休克， 病死率高达85%～95%。本研究发现， AMI患者血清Cat S水平与心功能相关， 随着血清Cat S水平升高， 心功能Killip分级增加， 各组间差异有统计学意义（P
3. 4 血清Cat S水平与ACS危险分层的相关性 随着早期诊断和治疗技术的进步， ACS患者的死亡率已明显下降， 但死亡风险仍很高， 尤其对那些发生心源性休克和心脏骤停的患者。因此， 通过特异性的指标对患者进行危险分层， 以决定患者是否需要积极的血运重建和严密监测更为重要。GRACE评分是目前国内外应用最广泛的预测ACS预后的评分系统之一， 与其他评分相比， GRACE评分对患者病死率和再梗率的预测最强[12]， 但因涉及的临床及实验室检查指标较多， 且计算较为繁琐， 限制了其在临床中的实际应用。
本文是首次探讨血清Cat S水平与ACS患者GRACE评分的研究， 参考2011年美国心脏病协会[13]对ACS患者进行危险分层， GRACE评分小于96分为低危组， 96-133分为中危组， 大于133分为高危组。本研究结果发现Cat S水平与GRACE评分有良好的正相关关系， 随着GRACE评分的升高， 患者Cat S水平也升高， 相关系数分别为（r=0.68， P=0.03）， 差异有统计学意义。Cat S在预测ACS患者风险上与GRACE评分有一致性， 推测其可能的原因是：GRACE危险分层是依据患者入院时的心率、血压、心功能等综合评估计算出的危险积分， 是从真实的临床病例中总结而来， Cat S水平从病理机制判断病情。GRACE评分Cat S的一致性在一定程度上可为冠心病患者病情评估提供参考。
综述所述， ACS患者血清Cat S水平与临床分型、冠脉病变支数、心功能killip分级、GRACE评分等明显相关， 有望成为ACS患者危险分层的参考指标。
但是， 本研究为单中心研究， 样本数相对较小；还需在今后的临床工作中继续完善。
参考文献
[1] White HD， Chew DP. Acute myocardial infarction. Lancet，2008， 372（ 9638） ： 570-584.
[2] Libby P. Current Concepts of the Pathogenes is of the Acute Coronary Syndromes. Circulation， 2001， 104： 365-372.
[3] Wang，K.Y， Tanimoto，A， Sasaguri，Y. etal. Extracellular matrix and atherosclerosis . JUOEH， 2010， 32（2）：195-203.
[4] Nakashima， Y.， Wight， T. N.， Sueishi， K. et al Early atherosclerosis in humans： role of diffuse intimal thickening and extracellular matrix proteoglycans. Cardiovasc Res， 2008， 79（1）：14-23.
[5] 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2011.北京：中国大百科全书， 2011.
[6] Fuster V， Moreno PR， Fayad ZA， et al. Athero thrombosis and high-risk plaque： Part I： evolving concepts. J Am Coll Cardiol， 2005， 46（6）：937-54
[7] Burns-Kurtis C L， Olzinski A R， Needle S， et al. Cathepsin S expression is up- regulated following balloon angioplasty in the hypercholesterolemic rabbit . Cardiovasc Res， 2004， 62 （3） ： 610-620.
[8] 王群， 鹿庆华， 蒋卫东 葛根素对球囊损伤后再狭窄过程中组织蛋白酶S 及胱蛋白C.表达的影响.山东大学学报（医学版）， 2007，45（11）：1122-1126.
[9] Sofia Jormsj&o， Wuttge DM， Sirsjo A， et al. Differential expression of cysteine and aspartic proteases during progression of atherosclerosis in apolipoprotein E- deficient mice .Am J Pathol， 2002， 161（3） ： 939-945.
[10] _Doroteia Silva， Nuno Cortez-Dias et al.Cystatin C as Prognostic Biomarker in ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction.The American Journal of Cardiology 2012；109：1431-1438.
[11] _刘玉胜，鹿庆华， 等.血清组织蛋白酶S、胱抑素C水平与冠状动脉粥样硬化病变严重程度相关性的研究.新医学， 2008， 39（4）：219-221.
[12] _De Araújo Goncalves P，Ferreira J，Aquiar C， et al. TIMI， PURSUIT， and GRACE risk scores： sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart， 2005； 26（9）：865-72.
[13] _Wright RS，Anderson JL，Adams CD，e tal. 2011 ACCF /AHA focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction （Updating the 2007 Guideline）： a report of the American College of Cardiology Foundation /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation， 2011； 123（18）：2022-60.
作者单位：518052 深圳， 广东医学院附属南山医院心内科