经皮肾镜治疗肾结石合并肾盂旁囊肿

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【摘要】　目的：探讨经皮肾镜治疗肾结石合并肾盂旁囊肿的临床应用价值。方法：回顾性分析6例肾结石合并肾盂旁囊肿患者采用经皮肾镜技术同时治疗肾结石和肾盂旁囊肿的临床资料。结果：6例患者手术均1次成功，术后复查无结石残留。出院后3个月、6个月、1年、2年随访，患者无囊肿复发。结论：经皮肾镜治疗肾结石合并肾盂旁囊肿，具有安全、经济、微创、恢复快等优点，值得推广应用。

【关键词】　经皮肾镜技术；　肾结石；　肾盂旁囊肿

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.23.077

笔者所在医院自2009年4月-2011年12月，采用经皮肾镜技术治疗6例肾结石合并肾盂旁囊肿，取得较好临床效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组6例，男4例，女2例，年龄42～65岁，平均57岁，病程5～24个月，平均9个月，结石直径1.8～3.4 cm，平均2.5 cm，囊肿直径2.4～5.6 cm，平均3.7 cm。6例入院前均被诊断为肾结石合并积水，并行体外冲击波碎石治疗(ESWL)。入院后，经B超、IVU、CT检查后，明确诊断为肾结石合并肾盂旁囊肿，其中4例合并(局限性)肾积水，2例无明显肾积水。

1.2　方法　手术采用连续硬膜外麻醉，先取截石位，肾镜经尿道插入膀胱，找到患侧输尿管口，插入输尿管导管约25～30 cm，留置尿管，改俯卧位，肾区垫高，经输尿管导管注入20%泛影葡胺，C臂X线监视下在穿刺进入肾盂或积水的肾盏，扩张筋膜，建立工作通道。在肩胛线与腋后线之间11肋间或12肋下穿刺，进入目标肾盏或肾盂后拔出针芯见有透明液体自针尾溢出，同时输尿管导管改注美兰溶液，见有蓝色液体溢出后置入导丝并退穿刺针，沿导丝扩张筋膜建立通道。插入肾镜，明确结石与囊肿的解剖关系后，先处理相对容易的结石。采用Cyberwand碎石系统，如先取石应避免出血影响下一步处理囊肿；在处理囊肿时，需用5%葡萄糖(糖尿病患者用2%甘露醇)作为冲洗液，自制微小电钩直视下切除囊壁顶部，如有出血可用电极直视下电凝止血。结石和囊肿处理完后，DJ管置入输尿管，将其环形部分嵌入囊肿内，退镜，置肾造瘘管。术后常规抗感染治疗，5 d后拔肾造瘘管，6～8周经尿道拔除DJ管。

2　结果

6例患者手术均1次成功，手术时间64～220 min，平均126 min，术中无大出血。术后复查无结石残留，出院后3个月、6个月、1年、2年随访，无囊肿复发。

3　讨论

肾孟旁囊肿又称肾盂周围囊肿或肾盂周围淋巴囊肿，囊肿与肾盂肾盏无交通。从组织学上分为尿源性和非尿源性两种，尿源性囊肿可能是肾实质内囊肿向肾门延伸形成[1]。而非尿源性囊肿又可分为浆液性和淋巴性。这可能与反复的泌尿系感染、梗阻或结石病史有关，他们可能引起肾盂淋巴管的慢性炎症、梗阻，导致局部淋巴管扩张[2]，或局部的血管性疾病或血管废用性萎缩，也可造成浆液渗出至肾窦平面，局限于该处而形成浆液性囊肿。当囊肿延伸至肾窦内引起肾盂肾盏积水，加之反复的泌尿系感染，造成形成结石或加快结石生长速度的原因。也有囊肿位于肾窦深处时，B超、CT检查易误诊为肾盂积水。本组患者中有2例，入院前在多家医院检查均诊断为肾结石合并积水，但术前查IVU发现肾门旁有一圆形肿物压迫肾盂，肾盂、肾盏、输尿管，出现弧形压迹、变形、移位或拉长，但仍通畅。故肾结石合并肾盂旁囊肿是一类较为复杂的肾结石，术前一定要完善各项检查，充分了解结石、囊肿及肾盂肾盏积水的情况。

由于肾盂旁囊肿毗邻肾血管，故不提倡采用B超定位下穿刺抽吸囊液[3]。单纯性肾囊肿的治疗方法有多种，治疗的主要目的是外引流其内容物并防止囊液进一步聚集压迫肾脏，随着腔镜技术的发展，国内外有采用经皮肾技术及输尿管镜技术处理肾囊肿的报道[4-5]。经皮肾镜是治疗上尿路结石的较好方法，具有创伤小、恢复快的优点，其关键是通道的建立[6]，所以在运用经皮肾镜技术治疗肾结石合并肾盂旁囊肿，首先经输尿管导管注入泛影葡胺C形臂X线监视下穿刺[7]， 并注入美兰予以证实穿刺针进入肾集合系统后，扩张筋膜，建立通道，插入肾镜，在肾盂内囊肿的囊壁通常很薄成呈“蓝色圆顶”状，也有囊壁出现纤维变性呈白色圆形肿物突向肾盂。明确结石与囊肿的解剖关系后，先处理相对容易的结石，采用Cyberwand碎石系统，如先取石，应避免出血影响下一步处理囊肿；在处理囊肿时，需用5%葡萄糖(糖尿病患者用2%甘露醇)作为冲洗液，自制微小电钩直视下切除囊壁顶部，扩大囊肿口，如有出血可用电极直视下电凝止血。结石和囊肿处理完后，DJ管置入输尿管，将其环形部分嵌入囊肿内，退镜，置肾造瘘管。但对于肾盂旁囊肿过大充满整个肾盂且肾盂肾盏无明显积水，经输尿管导管注入泛影葡胺C形臂X线监视下穿刺难度大，可在B超引导下穿刺入囊肿内，建立通道，肾镜插入囊肿内经输尿管导管注入美兰，刺破肾孟旁囊肿与肾盂紧密相连较薄的囊壁，进入肾盂进而处理囊壁及结石，在放置DJ管时仍需将其环形部分嵌入囊肿内。这样既达到囊肿去顶减压，又可做到充分内引流，可以有效地避免术后囊肿复发，同时治疗肾结石，避免了一次手术只能解决一个问题。为患者节省了住院时间和费用，同时没有增加手术风险。

综上所述，经皮肾镜治疗肾结石合并肾盂旁囊肿具有安全、经济、微创、恢复快等优点，值得推广应用。

参考文献

[1] Kutcher R， Amhadevia P， Nussbaum M K，et al. Renal peripelvic multicystic lyp hangiectasia[J]. Urology，1987，30(1)∶177-179.

[2] Kutcher R， Amodio J， Rosenblatt R. Uremic renal cystic disease: value of sono graphic screening[J]. Radiology，1983，147(1)∶833-835.

[3] 那彦群，郭震华.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：147.

[4] 何朝辉，李逊，曾国华，等.微创经皮肾技术治疗单纯性肾囊肿18例[J].广州医学院学报，2006，2(1):34-35.

[5] 王晓平，蓝志相，黎承阳，等.经输尿管镜下囊肿内切开引流术治疗肾囊肿[J].中华泌尿外科杂志，2009，34(2):195-197.

[6] Knoll T，Wendi Nordahl G，et al.Clinical value ofpercutaneous nephrolithotomy[J].Urology，2005，44(3)：299-306.

[7] Kumar P .Radiation safety issues in fiuoroscopy during percutaneous nbphrolithotomy[J].Urol J，2008，5(1):15-23.

(收稿日期：2012-04-05)　(本文编辑：车艳)