腹腔镜下左半肝切除结合胆道镜技术治疗肝内外胆管结石疗效分析

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摘要：目的：探讨腹腔镜下左半肝切除结合纤维胆道镜技术治疗肝内外胆管多发结石的应用价值。方法：回顾性分析广东省中医院2010年4月至2012年5月间12例腹腔镜下左半肝切除、胆道镜取石术的临床资料。结果:12例手术均成功，无一例因出血而中转开腹。术中联合使用PMOD和超声刀断肝，联合胆道镜取石；手术时间145～270min，平均 193min：术中出血量120～750mL，平均350mL；术后4例经过共6次术后胆道镜清除残余结石；最终所有患者均取净结石。结论:对于选择性病例施行腹腔镜左半肝切除+术中胆道镜取石术是安全可行的；术中联合使用超声刀和刮吸解剖断肝法有助于减少术中出血．预防胆漏，缩短手术时间；配合胆道镜可有助于取净结石、彻底祛除梗阻，预防发症，更好的治疗肝内外胆管复杂结石。

关键词：腹腔镜;胆道镜;肝部分切除;胆管结石

【中图分类号】R256 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0171-02

肝内外胆管多发结石是肝胆科常见复杂结石，治疗困难，往往需要开腹手术或配合ERCP,患者需经历巨大手术创伤或多次手术，面临术后残留结石等困难局面。2010年4月至2012年5月间，我们应用腹腔镜下左半肝切除术配合术中胆道镜治疗12例肝内外胆管复杂结石，总结报告如下:

1 资料和方法

1.1 一般资料：男4例，女8例； 年龄33～62岁。术前B超、CT、MRCP检查；诊断左半肝叶胆管扩张伴结石12例；合并胆总管结石9例，胆囊结石 8例，右肝内胆管结石9例,尾状叶结石3例。

1.2 手术过程与方法：气管内全麻，仰卧位，建立CO2气腹，脐缘作腹腔镜观察孔，剑突下及左右锁骨中线肋缘下，分别作3个0.5-1.0cm Trocar作操作孔。先行腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开、胆道镜取石，同时胆道镜探查肝内胆管并碎石、取石。用超声刀游离左肝叶。PMOD解剖第一肝门，贴近肝门游离肝左动脉、左肝门静脉，用血管夹夹闭离断肝左动脉，用7-0 丝线结扎左门静脉；第二肝门肝左静脉的阻断，用中圆针7-0线靠近第二肝门深入肝组织 2 cm贯穿缝扎一道。按解剖标志标记肝切断线，用PMOD及超声刀凝切离断肝组织，直至第二肝门，肝实质内显露肝左静脉，血管夹夹闭。肝断面的门静脉支和肝静脉支用血管夹夹闭。胆管断端用可吸收线间断缝闭。用生物胶喷洒肝断面，不作对拢缝合。胆道镜再次检查胆管取石彻底、胆管通畅，胆总管出口无狭窄；放置T管引流，注水试验无胆瘘后，放置腹腔双腔引流管。切除肝标本装入标本袋，经上腹部切口取出。

2 结果

12例患者均行腹腔镜下左半肝切除、胆囊切除、胆总管切开、胆道镜取石、胆管T管引流术。术手术时间145～270min，平均 193min：术中出血量120～750mL，平均350mL；未发生无法控制的大出血。8例患者一次性取尽结石，4例经过共6次术后胆道镜清除残余结石；最终所有患者均取净结石。无术后出血、胆瘘、腹腔脓肿、胆管残石等并发症发生。术后2d拔出胃管，5～7d拔出腹腔引流管，T管术后第45-80天拔除。术后6-12天痊愈出院。手术肝切除标本4×6cm至 14×8cm大小，术中取出结石重量45-148g，术后病理未见恶性病变。术后随诊时间1～25月未见结石复发。

3 讨论

开腹手术是目前治疗肝内外胆管复杂结石的主要手术方法，存在失血量多、切口大、损伤严重等问题；腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜取石术存在难以取尽结石、无法清除病灶及解除胆管狭窄从而使用受限；ERCP+腹腔镜肝部分切除常需要多次高难度ERCP才能取出部分肝内胆管结石，也面临反流性胆管炎导致结石大量复发的问题。选择适当病例采用腹腔镜下肝部分切除结合术中术后胆道镜取石术可彻底清除病灶，取尽结石，解除胆管狭窄，并建立通畅的胆道引流，且保留了奥狄氏括约肌的功能，防止肠液反流，疗效可靠且微创优势明显。

腹腔镜下左半肝切除结合胆道镜治疗肝内外胆管结石的分析：①术中出血常常是腹腔镜肝切除失败的主要原因，肝门解剖控制技术是肝门血流控制的理想方