肺栓塞的诊治进展
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【中图分类号】R563【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0109-02
肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数。PE因发病率高、病死率高及误诊率高，而成为重要的医疗问题。根据国内外尸检报告，误诊、漏诊率高达67%～79%，未经治疗的PE患者病死率高达25%～30%，但若能及时诊治，病死率可降至2%～8%[1-3]。PE在我国一直被认为是少见病，近十多年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势[4-6]，应引起临床医生重视。鉴于此，本文将近年来PE的诊治研究进展综述如下。
1 诊断
1.1 危险因素
主要是可以导致血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。高度危险因素包括[7]：①下肢静脉病；②长期卧床或不活动；③下肢骨折；④大手术；⑤恶性肿瘤；⑥妊娠。一般危险因素：①肥胖症；②慢性心脏疾病；③高龄；④吸烟；⑤血液高凝状态；⑥中心静脉导管；⑦人工假体植入；⑧隐性肿瘤；⑨口服避孕药。
1.2 危险分层
2008年欧洲心脏病协会（ESC）急性肺栓塞诊断和治疗指南建议以肺栓塞相关早期死亡危险因素的预期水平代替以往的“大面积”、“非大面积”、“次大面积”等临床分型。急性肺栓塞危险分层的主要指标：（1）休克和低血压。（2）右心功能不全表现。（3）心肌损伤标记物。并根据上述主要指标存在与否，可在床边快速区分高危或非高危PE患者, 危险分层将有助于针对不同患者选择最佳诊断措施及治疗方案。
1.3 临床表现
PE的临床表现缺乏特异性，可从无症状到休克和低血压乃至猝死。当临床上出现不能解释的突发呼吸困难、胸痛、咯血、休克、晕厥、心律失常、发绀、心力衰竭，或术后出现原因不明的肺炎、胸膜炎等均应疑诊PE。应注意的是临床表现为典型PE“三联征”（即呼吸困难、胸痛、咯血）的患者不足30%，在以上复杂多样的临床表现中若同时合并一侧下肢水肿或一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm以上，应高度怀疑PE[8]。
1.4 实验室及影像学检查
1.4.1 血浆D-二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，当体内凝血和纤溶系统激活时，外周血D-二聚体水平可显著提高，是体内高凝状态及微血栓形成的指标。近年来的研究表明，D-二聚体测定可作为PE的敏感、快速、廉价的初步筛选指标。当D-二聚体＞500ug/L，则有可能为PE。D-二聚体＜500ug/L，同时对患者进行PE危险因素评价，如危险因素为低危人群，则可除外PE诊断。D-二聚体对PE诊断的敏感度较高（92%～100%），但特异性差（仅为40%～43%），在各类血栓性疾病及呼吸系统多种疾病中，D-二聚体平均值可升高[9]。
1.4.2心电图大多数病例表现有非特异性的心电图异常。最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1～V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置）、右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等。经典的SⅠQⅢTⅢ仅在10%的急性PE中出现。心电图改变多在发病后即刻出现并呈动态变化。虽然心电图改变是非特异性的，但如能掌握其动态变化的特点和规律，对PE诊断和指导治疗很有价值[10，11]。
1.4.3动脉血气分析是疑似PE的首选项目。常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺胞一动脉血氧分压差[P（A-a）O2]增大，部分结果可以正常。当肺血管床阻塞15%～20%时可出现低氧血症，其发生率约76%，若无低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2）增大，则可能有助于排除高危的PE。血气分析检查确诊PE有其局限性，但综合分析可提高对可疑PE的诊断敏感性[12，13]。
1.4.4 X线胸片PE多在发病后12h～36h或数天内出现X线胸片改变，80%PE患者胸片有异常，其中65%表现为肺实变或肺不张，48%表现为胸膜渗出[14]，也可出现区域性肺血管减少，中心肺动脉突出，右下肺动脉干增宽伴截断征。肺动脉段膨隆及右心室扩大征，患侧横膈抬高等，最典型的征象为横膈上方外周楔形致密影（Hampton征），但较少见。仅凭X线胸片不能诊断或排除诊断PE，但对于评价心肺全面情况及鉴别诊断仍有重要价值。
1.4.5 超声检查PE的超声检查，包括超声心动图和下肢深静脉超声检查。超声心动图检查在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值，经胸廓常规超声检查可发现右室壁局部运动幅度降低, 右心室和(或)右心房扩大, 室间隔左移和运动异常, 近端肺动脉扩张,三尖瓣返流速度增快等。这些征象仅说明右心室负荷过重, 不能作为PE 的确定诊断指标, 只有在肺动脉近端发现栓子才能确诊PE。近年来研究证明经食管超声检查对PE 的诊断具有重要价值, 认为经食管超声较前者显像清晰, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。下肢深静脉超声检查可了解有无继发的深静脉血栓形成（DVT）,多数PE是下肢静脉血栓脱落所导致的，PE和DVT是同一种疾病的不同表现形式或不同阶段，所以发现DVT可解释PE的原因，往往是诊断PE的间接方法，并可为以后的防治工作（如下腔静脉滤器植入等）提供依据[15]。
1.4.6CT肺动脉造影(CTPA)是PE的主要确诊手段之一，其敏感度和特异度约为86%和90%[16]，目前已替代常规肺动脉造影而作为一线检查方法。在英国基本上应用CTPA诊断PE，对高危PE可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。CTPA不仅能证实PE,而且还能观察到受累肺动脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、肺梗死病灶及胸腔积液等。1998年多排螺旋CT（multi-detector computed tomography,MDCT）的出现使PE诊断出现了革命性变化，它解决了单层螺旋CT不能准确评价亚段及以下水平PE的难题。MDCT在研究肺动脉造影中不仅可以显示肺动脉主干、叶和段的分支，而且可以显示亚段及亚亚段的分支。尽管MDCT在PE的诊断中占据重要位置，其在诊断PE中的应用受到临床医师的关注，并在某种程度上提高了急性PE诊断的效率，但其仍存在一些不足[17]：①不能提供血流动力学资料；②尽管扫描速度快，但有时仍存在呼吸伪影；③如何选择适当的延迟时间；④解剖相关问题，如肺门淋巴结、左向右分流等均可影响PE诊断的准确性。
1.4.7 放射性核素肺通气/血流灌注扫描是PE的重要诊断方法，安全而无创，已广泛应用于临床，其敏感度和特异度高达80%～90%。肺通气/灌注显像的常见结果：①肺通气显像正常，灌注呈典型缺损，高度可能是PE；②病变部位既无通气，也无血流灌注最可能的是肺实质性疾病，不能诊断PE（肺梗死除外）；③肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病；④肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性PE。其缺点是不能直接显示血管内腔，对血栓栓塞部位诊断特异性差，存在假阳性及假阴性，诊断受限。
1.4.8磁共振显像（MRI）此项检查无需注射造影剂，可用于碘造影剂过敏的患者，对肺段以上PE的诊断敏感性和特异性均较高。MRI不仅能显示肺动脉，且具有潜在的鉴别新旧血栓的能力，有可能为确定溶栓方案提供依据。同时能够观察PE的血流动力学及肺动脉压的变化[18]。
1.4.9 肺动脉造影（DSA）是临床上诊断PE的“金标准”，其敏感度约为98%，特异度为95%～98%。此项检查因是有创性检查，有6%的并发症，0.5%的病死率[19]，在临床上并未得到广泛的应用，在英国也只有1/3的医院可以做此项检查，我国则更少，且重症PE患者因处于紧急状态下，此项检查几乎不可能实现。因其技术要求高且费用亦较高，故一般不作为常规检查。随着无创性CT、MRI在临床上的广泛应用，目前此项检查已很少应用，仅用于临床高度怀疑PE、而无创性检查又不能确诊的疑难病例，或拟作介入治疗及手术的病例。
2治疗
PE治疗目标:抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。
2.1药物治疗
2.1.1一般治疗监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，防止血栓再次脱落；并给予相应的对症治疗，如镇痛、镇静、止咳等；对合并呼吸衰竭的患者，尽量应用无创机械通气辅助呼吸，尽量避免气管切开；有休克的患者可用多巴胺、间羟胺、肾上腺素等血管活性药物维持血压；并注意水、电解质代谢平衡。
2.1.2 溶栓治疗溶栓治疗可以迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，是目前临床治疗PE的基本方法。溶栓治疗主要用于血液动力学不稳定的高危PE患者及无禁忌证的中危PE患者。PE溶栓的禁忌证：活动性内出血，特别是近期自发性颅内出血被视为溶栓治疗的绝对禁忌证，其他如有近期手术、分娩、创伤、器官活检、不能压迫的血管穿刺史，合并其他出血性疾病等则被视为相对禁忌证。
常用的溶栓药物：可分为纤维蛋白特异性和非纤维蛋白特异性两大类，前者常用药物如重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）,后者如链激酶（SK）、尿激酶（UK）。
溶栓方案与剂量：①尿激酶：先予负荷量4400IU/kg，静注10分钟，后予2200IU/（kg?h）持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：予以20000IU/kg剂量，持续静滴2小时。②链激酶：先予负荷量250000IU，静注30分钟，后予100000IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以预防过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。③rt-PA：国内多中心研究结果提示rt-PA 50mg持续静脉滴注2小时已经取得理想的溶栓效果，而将rt-PA增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐rt-PA 50mg持续静脉滴注2小时为国人标准治疗方案。
使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，当rt-PA注射结束后，应继续使用肝素。
用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2～4小时测定凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应启动规范的肝素治疗。
溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。
2.1.3 抗凝治疗抗凝治疗可有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。对高度可疑PE者包括高龄患者应即开始抗凝治疗。抗凝药物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）和华法林。抗血小板药物的抗凝作用不能满足PE的抗凝要求。口服抗凝剂华法林之前，需给予肝素治疗。起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险。通常肝素治疗的第二天开始口服华法林。
UFH的推荐用法①持续静滴：先予3000~5000IU静注，后予18IU/（kg?h）持续静滴。②皮下注射：先予3000~5000IU静注，后予250IU/kg皮下注射，每12小时注射一次。开始治疗24小时内每4~6小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。因可能会引起肝素诱导的血小板减少症，在使用UFH时，第1 周每1~2天，第2周起每3~4天必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数
LMWH的用法LMWH在抗凝治疗中的应用为PE治疗中的一项革命性措施[20]。LMMH的相对分子质量为4000～6000。理论上LMWH优于UFH。LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度，其血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应，且其出血的并发症也较少。故LMWH每日一次或两次注射并无需常规实验室监测。同UFH相比，LMWH具有较强的抗凝作用，不影响血小板聚集，不影响微血管通透性。但是，大面积PE病例和需要迅速逆转紧急临床情况时，首剂应该使用UFH进行冲击治疗，随后再应用LMWH[7]。
华法林 在UFH/LMWH开始应用后1～3天加用华法林，初始剂量为每天3.0mg～5.0mg。以后根据国际标准化比率（INR）或凝血酶原时间（PT）调节剂量。华法林需与UFH或LMWH重叠应用至少4～5天，每天应监测INR，将INR控制在2.0～3.0之间至少2天，或PT延长至正常的1.5～2.5倍时，才可停止使用UFH或LMWH，单独口服华法林治疗。
抗凝治疗时程应取决于临件的类型和并存的危险因素。对于存在暂时性危险因素复发率低的患者可抗凝3～6个月，对出血风险低的患者及第二次发作但无诱因的患者，推荐长期抗凝治疗[21，22]。
2.2 介入治疗
介入治疗是使急性PE患者迅速改善循环功能障碍的有效治疗方法。已应用于临床的介入方法有：导管局部溶栓术、导管血栓吸除术、导管、导丝碎栓术、球囊扩张碎栓术。导管介入治疗急性PE的对象一般均为重症患者。PE介入治疗最严重的并发症是术中死亡。有报道显示，接受介入检查和治疗的患者院内病死率为11%，未接受者病死率达45%，说明了PE介入治疗的有效性和重要性，但同时也存在较高风险，应权衡利弊，严格掌握适应征[23，24]。
2.3手术治疗
急性PE手术治疗主要是肺动脉血栓摘除术。其风险大，病死率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的高危PE患者，或有溶栓禁忌证者。在行肺动脉血栓摘除术前应进行DSA，以明确肺动脉堵塞的部位和范围。
2.4放置腔静脉滤器
腔静脉滤器置入术用于有抗凝和溶栓治疗禁忌证或抗凝和溶栓失败的高危患者。为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢深静脉血栓形成病例，还可以应用上腔静脉滤器。
3 小结
PE是一种常见的心肺疾患，其症状体征无特异性，以至临床上漏诊与误诊率极高，及时的诊断和治疗，才能提高患者的生存率及生存质量。诊断是在临床症状、体征基础上加上一项或多项非侵入性或侵入性检查方法来确诊，治疗方法主要是抗凝和溶栓治疗，只有少数高危而又不适合药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。
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