极低出生体重儿脐静脉置管的护理
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摘要：目的：探讨脐静脉置管术在极低出生体重儿的护理方法。方法：回顾性总结27例极低出生体重儿行脐静脉置管术的护理经验。结果：27例行脐静脉置管术全部穿刺成功，留置导管时间为3～14d，其中1例放弃治疗，26例按原计划拔管，均未发生并发症。结论：脐静脉插管术创伤小，操作简单，有利于极低出生体重儿住院早期的静脉营养治疗和抢救，减轻了患儿痛苦，严格执行护理规程和密切观察病情是插管留置术成功的保证。
关键词：极低出生体重儿 脐静脉置管术 护理【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0234-02
极低出生体重儿由于各个系统发育不成熟，容易产生各种并发症，生后早期往往喂养困难，需要静脉营养，同时对于并发症的治疗也需要静脉给药，因此建立静脉通道十分重要。以往常用的外周静脉穿刺很难长时间保留，需要反复穿刺，而脐静脉插管术的应用就很好地解决了上述问题。由于此项技术属介人性操作，导管与外界相通，各种治疗操作较多，且极低出生体重儿免疫功能低下，存在并发症发生的危险，因此，需要加强护理。我科2011年1月至2012年9月对极低出生体重儿实施脐静脉置管术，取得很好的成效。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组极低出生体重儿27例，男18例，女9例，孕周25W～34W，出生体重720g～1430g，顺产20例，剖宫产7例；其中新生儿窒息有8例。27例患儿均为我院产科分娩后10～27min转入本科。于出生后12h内呼吸、循环状态稳定后进行脐静脉置管术。
1.2 置管方法。置管前先在体表测量脐根至肩峰长度，此距离的2/3或者3/4再加上脐带长度约为导管插入深度。按外科手术要求洗手、戴口罩、穿手术衣等。脐静脉导管尾端连接三通开关和充满肝素生理盐水的注射器，将肝素生理盐水充满导管，确保管内无气泡后关闭三通开关。将扎脐绳松扎于脐根部，以便出血时拉紧止血，于离脐根部约1.5cm处切断脐残端，去净脐静脉管腔内凝血块，用血管钳提起脐带与下腹部呈30℃～45℃角，稍偏左将导管插入脐静脉至预定深度，回血通畅，床边x线摄片确定导管在下腔静脉内，将导管与脐带残端用0号缝线作荷包法缝合，固定导管，以生理盐水肝素液封管，用厘米标记来鉴定导管位置并记录。
2 结果
所有极低出生体重儿全部置管成功，2例摄片提示导管插入过深，经退出少许导管后回血通畅，用注射泵泵入药液。其中1例放弃治疗，26例按原计划拔管，留管3―14d后拔管，平均留管时间7d。全部患儿均未见有明显的局部感染灶或败血症，无明显的液体外渗，无空气栓塞、血栓形成或明显出血倾向和急性肺水肿。
3 护理体会
3.1 脐静脉置管前准备。
3.1.1 环境准备。室内空气用循环风空气消毒机进行消毒，保持环境清洁。准备清洁舒适、温度适中、照明良好的辐射式抢救台。
3.1.2 物品准备。脐静脉插管选用一次性硅胶管、三通开关、5ml注射器、脐静脉插管包、输液泵、肝素生理盐水、常规消毒用物等。提供床边X线摄片机，备齐各种抢救药物和仪器。
3.1.3 患儿准备。将患儿置于预热好的辐射式抢救台，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧或者持续气道正压模式辅助呼吸、心电监，取仰卧位，助手固定肢体，会贴尿袋。常规消毒脐及周围皮肤，尤其是脐凹皱褶处皮肤，铺巾[1]。
3.2 脐静脉置管中病情观察。密切观察患儿的面色、意识，注意插管中有无穿破脐血管造成内出血或外出血、空气栓塞以及呼吸暂停、心搏骤停等并发症。注意辅助呼吸器和心电监护仪的各项指标，及时发现问题及时给予处理，避免操作中患儿病情突然变化而发生意外。
3.3 并发症的预防和护理。
3.3.1 感染。由于脐静脉插管是介入性操作，导管与外界相通，极低出生体重儿免疫功能低下，各种治疗操作较多，极易发生感染。因此操作时应严格无菌操作，每次接触患儿前后均要洗手，护理时还需注意以下几方面：①尿布盖在脐部以下，防外露导管被大小便污染，每日消毒脐部，保持脐部周围皮肤清洁干燥，确保脐带在清洁、温度适宜的环境中自然干燥结痂，同时每日观察脐部，注意有无红肿、渗液、有异味等感染征象，严防脐部感染。②脐静脉连接的输液管每24h更换1次，输液环路连接处用5%碘伏严格消毒，尽量不使用三通开关输液，防细菌从三通活塞处侵入致上行感染。③暖箱、输液泵等仪器每日用含氯消毒液擦拭2次。每天更换暖箱水槽中蒸馏水，每周更换1次暖箱并用紫外线彻底消毒，定期进行细菌学监测。④导管留置过程严密观察患儿反应、体温、血常规、CRP等变化，一旦发现异常，排除其他系统感染后，及时拔管。拔管前常规导管培养，如阳性，必须根据药敏结果选用敏感药物。
3.3.2 导管脱出。极低出生体重儿往往病情重，监护治疗设备多，治疗护理操作多，在频繁的翻身、按摩、吸痰等一系列操作中，加上患儿有时自身的哭闹活动，很容易将脐静脉导管牵脱出。护理中需注意以下几方面：①插管后用缝线扎脐带留尾线固定脐静脉导管，并用蝶形胶布固定。②在护理操作过程中要认真细致、动作轻柔，更换三通、肝素帽，输液管道时注意拧紧各接头。做完每项操作前后均认真检查脐静脉导管外露长度和厘米标记，检查胶布有无松动脱出。及时发现脱管征象，加强固定措施，严防导管脱出。③可制作早产儿的“鸟巢”，促进下肢屈曲，并使其手能触及毛巾床单，使患儿有边界感与安全感，使其感觉更舒适、安静，减少哭闹[2]，防止患儿自身拉扯致导管脱出。④定时巡视导管在位情况，准确记录并交接班，保证脐静脉导管的有效使用。
3.3.3 静脉血栓。由于在脐静脉插管时损伤脐静脉血管内膜，使血小板粘附，或置管时间过长，患儿哭闹时腹压增高造成血液反流至硅胶管内引起血流滞缓，易导致血栓形成、导管堵塞。频繁从脐静脉插管中取血做各种化验检查或供给药物等，也较易造成血栓、气栓形成或导管堵塞等情况，可引起肾栓塞、肠坏死等腹腔脏器损害，而且不易被发现[3]。除了提高脐静脉插管技术，插管时动作轻柔外。护理需注意以下几方面：①24h持续静脉输液，每12h肝素生理盐水（1u/mL）通管1次，最低输液速度为2mL/h，输液速度过低时易出现堵管[4]，若液体量不足以24h维持导管时，则用的肝素生理盐水液2mL每6h正压封管1次。②输注脂肪乳剂时，每6h用生理盐水2ml冲管1次，同时转动导管外露部分，防脂肪乳剂沉积在导管。③输注不同药物时用生理盐水冲管，防止因药物存在配伍禁忌导致沉淀物生成而堵塞导管[5]。④建议尽量减少在脐静脉插管中取血及输血，若必须从脐静脉导管中取血时，要及时用肝素生理盐水2ml冲洗导管，更换有血液残留的肝索帽，以避免出现栓塞堵管或增加感染机会[6]。
3.3.4 空气栓塞。空气栓塞是由于输液管内空气未排净或输液装置不严密，致使空气输入静脉，因此必须严格遵守输液操作规程。护理需注意以下几方面：①插管前导管内充满液体，导管的尾端连接好三通开关和注射器，防止空气进入。②推注药物和采集血标本耐，不得有气泡进入脐血管插管系统；输液时要注意微泵注射器内液体绝不能输空。③在更换三通、输液管等操作前，认真检查，排出气体，并拧紧各接头，防各接口松动空气进入。观察患儿在输液过程中有无呼吸困难、面色发绀，一旦出现症状立即给予氧气吸入，置患儿左侧卧位并头低足高，以便气体能浮向右心室尖部，避开肺动脉入口。随着心脏舒缩，将空气混成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐被吸收。
3.3.5 急性肺水肿。静脉导管经脐静脉入下腔静脉，静脉管腔大[7，8]，若输液速度过快，短时间内回心容量过大可引起急性肺水肿。预防和护理方法：①采用微量泵根据患儿病情、药物性质调整输液速度。②加强责任心，严防因护理不慎开大输液调节器而造成短时间内输液过多，导致患儿发生急性肺水肿。
3.3.6 拔管护理。患儿病情好转，达到治疗目的后应尽快拔除导管，以减少感染机会。一般保留导管7～14天[9]，如一旦出现血栓、气栓、感染等现象应立即拔管。拔管前用生理盐水浸湿缝线，用5%碘伏严格消毒脐部及其周围皮肤，将导管徐徐拔出，再离出口3cm处停留3min，以减少出血[10]。将无菌纱布覆盖脐部用无菌纱布覆盖脐部，常规加压包扎脐部24h，必要时做“荷包缝合”，并做导管管端血培养。
4 小结
脐静脉插管术操作及护理简便，输液效果良好，副作用少，能够保证极低出生体重儿住院早期的静脉营养治疗和抢救，从而提高极低出生体重儿的生存质量及改善预后，是极低出生体重儿住院早期抢救和治疗不可替代的重要手段，可在高危新生儿中推广使用。
参考文献
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