胸腹部扩张皮瓣修复前臂及肘部软组织缺损
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[摘要]目的：探讨胸腹部扩张皮瓣修复前臂及肘部严重软组织缺损的应用效果。方法：自2000年6月～2006年2月，采用胸腹部扩张皮瓣修复前臂及肘部严重软组织缺损6例。结果：6例患者皮瓣全部成活，皮瓣远端无缺血、坏死。术后平均随访12个月，皮瓣色泽、质地与外形良好，患者前臂及肘部活动功能满意。结论：胸腹部扩张皮瓣修复前臂及肘部严重软组织缺损效果良好，且供区继发畸形不明显，是修复前臂及肘部严重软组织缺损的良好选择。
[关键词]扩张皮瓣；前臂；肘部；缺损；修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0759－02
前臂及肘部皮肤软组织缺损较为常见，严重者影响外形且对功能造成损害，前臂及肘部皮肤软组织缺损目前的修复方法较多，常采用游离皮片移植、邻位带蒂扩张皮瓣移植、远位带蒂皮瓣移植及游离皮瓣移植。但因前臂及肘部皮肤软组织严重缺损多有萎缩性贴骨瘢痕，邻位可供利用的皮肤软组织少，以及游离皮瓣移植常因受区严重损伤，血管条件较差不易成功。目前，我们用胸腹部扩张皮瓣修复前臂及肘部严重皮肤软组织缺损，取得了较好的效果。
1 临床资料
本组6例，女4例，男2例。年龄8～51岁。烧伤后前臂及肘部萎缩性瘢痕4例，其中合并前臂贴骨瘢痕2例，合并肘关节瘢痕2例，4例均伴有腕关节功能障碍，严重前臂外伤1例，电击伤1例。左侧前臂及肘部软组织缺损2例，右侧前臂及肘部软组织缺损4例。软组织缺损范围18cm×8cm～12cm×8cm。均采用缺损组织同侧胸腹部扩张皮瓣修复。术后平均随访12个月，转移的皮瓣无明显收缩，无皮瓣臃肿，颜色与质地接近正常上肢皮肤，前臂及肘部功能活动明显改善。
2 手术方法
手术分三期进行。Ⅰ期：将病人患侧上肢肘关节屈曲置于胸前，根据患者前臂及肘部瘢痕位置设计胸腹部皮瓣扩张区，前臂下缘腹部投影处设计水平切口，于皮下浅筋膜层camper与scarper筋膜间分离腔隙，根据瘢痕面积横行置入2枚600ml扩张器。以后间断注水至皮瓣扩张完成。Ⅱ期：以原切口切开皮肤及皮下，取出扩张器，形成扩张皮瓣，切除前臂及肘部瘢痕，切取皮瓣范围为20cm×10cm～12cm×10cm，将扩张皮瓣转移覆盖创面。Ⅲ期：行断蒂术。
3 结果
前臂及肘部皮瓣完全成活，无皮瓣瘀血、坏死现象。术后平均随访12个月，上肢外形满意，功能良好。
典型病例：某男，51岁。因火焰Ⅲ度烧伤后右前臂及肘部遗留瘢痕5年，肘部形成不稳定性溃疡。皮肤软组织缺损范围达8cm×12cm，缺乏近距离皮瓣治疗的条件。于2005年6月12日局麻加强化下行右侧胸腹部扩张器置入术，置入2枚600ml扩张器。术后间断注水扩张至扩张完成，静止扩张1周后于2005年12月7日局麻加强化下行前臂及肘部瘢痕切除，胸腹部扩张器取出，扩张皮瓣覆盖供区后带蒂转移修复瘢痕切除后创面，术后将右上肢与胸腹部包扎制动。4周后于2006年1月4日局麻下行扩张皮瓣断蒂术。整个手术治疗过程顺利。术后随诊半年，发现皮瓣成活良好，色泽、质地与正常前臂皮肤接近，皮瓣弹性良好，肘关节活动自如(图1～6)。
4 讨论
应用腹部扩张皮瓣修复上肢软组织缺损已有报道，但上肢各部位解剖及功能各不相同，各部位修复效果不尽一致。我们在临床中发现，前臂及肘部皮肤及皮下组织的厚度与胸腹部皮肤经扩张后的厚度接近，前臂及肘部处于身体外露部位，瘢痕形成后影响外观，严重者可造成患者腕关节及肘关节伸屈功能受损。前臂及肘部皮肤皮下组织相对较薄，受伤后易于与深部组织粘连造成功能受限，肘关节为屈戍关节，活动度较大，此处的瘢痕易于反复破裂形成不稳定性溃疡。对于前臂及肘部皮肤软组织较大缺损，伴有前臂贴骨瘢痕或肘关节不稳定性溃疡，皮瓣治疗是唯一的选择。扩张皮瓣可提供必要的额外皮肤，可使皮瓣变薄，还能减少供区的继发畸形。胸腹部皮肤较平坦、均匀，与前臂皮肤色泽、质地较为接近，胸腹部为身体的非暴露部位，对于大面积深度烧伤的病人，往往可在胸腹部发现正常皮肤组织。经扩张后的胸腹部皮肤面积增大、皮瓣变薄，厚度近似于正常前臂皮肤、供区在一定条件下可无张力缝合，扩张皮瓣血运丰富，用于治疗前臂及肘部瘢痕是一个可行的良好选择。
本组病例手术成功要点：①埋置扩张器的部位应与前臂屈曲置于胸腹部时水平投影部位一致；②因腹部深部组织柔软腹部扩张器有可能向深部组织陷入，扩张皮瓣应尽可能充分扩张，以提供足够的皮肤软组织覆盖创面；③前臂及肘部皮肤软组织在深度烧伤形成瘢痕后血运欠佳，断蒂时间应为2～3周，待受区伤口完全愈合后再行断蒂术。该手术操作简便易于掌握，术后皮瓣厚薄适中，外形及功能均恢复良好，缺点是手术需分期进行，时间较长并有2～3周的强迫性姿势固定。