前路手术治疗胸腰段爆裂骨折的疗效分析

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摘要：目的：分析前路手术治疗胸腰段爆裂骨折的疗效及适应证。方法：回顾性分析前路手术治疗的胸腰段爆裂骨折50例。采用ASIA标准评定脊髓神经功能恢复情况。通过影像学检查比较伤椎前后缘高度和Cobb角的术前情况及手术矫正和随访丢失情况，评估椎管减压范围。结果：所有病例都得到随访6～36个月，伤锥前后缘高度及Cobb角，无明显丢失，椎管清除率94.7%±3.2%。结论：胸腰段爆裂骨折行前路手术的疗效是肯定的，能够有效的清除椎管内占位，术后对伤椎高度的维持及后凸畸形的预防有很好的疗效。

关键词：胸腰段 爆裂骨折 手术治疗 前路手术

1资料与方法

2006年1月-2012年1月，唐山第二医院脊柱外科胸腰段骨折手术治疗患者，。前路手术50例， 年龄24～51，平均36岁；随访6～36个月，平均18个月，车祸伤18例，坠落伤27例，砸伤5例 ；损伤节段：T11 6例， T12 15例，L1 21例，L2 9例； Denis分型：A 10例，B 21例， C 7例，D 8例，E 4例；神经功能按ASIA分级：A 3例，B 10例，C 17例，D 14例，E 6例 。

1.2 手术方法

1.前路手术：手术均采用全身麻醉，一般取左侧入路，如影像学检查显示右侧损伤严重，则取右侧入路。全麻成功后取侧卧位，显露病椎及上下相邻椎体，T11 以上采用经胸途径，T12- L1 采用经胸腹膜外进入（需切开肋膈角），L2采用腹膜外途径。逐层进入，分离切断腰大肌，结扎节段性分布的腰横动、静脉。将骨折椎体做大部次全切除，彻底去除压迫脊髓的碎骨块、椎间盘组织，刮除邻近椎体的上下终板，取髂或使用取下的肋骨进行植骨，也可使用钛网填充椎体，选择安装合适的内固定器[1]。放置负压引流，术后48～72小时拔除引流管。经胸手术放置闭式引流，视引流情况拔除引流管[2]。

1.3统计方法

分别对术前、术后、术后3个月、6个月及一年资料进行统计学分析：神经功能评定采用ASIA评分方法；根据X线片测定椎体后凸畸形角度（Cobb角），计算其矫正率（术后纠正的度数/术前后凸畸形角度×100%），测量损伤椎椎管前后缘的压缩率及（受伤椎体高度/上下椎体高度的平均值）术后恢复率（1-受伤前椎体高度/术后椎体高度）；根据CT测量椎管术前占位率及术后减压率（横断面椎管最狭窄处的前后径/上下正常节段椎管前后径的均值×100%），前路手术组的16例进行了术后CT复查。用统计软件SPSS10.0进行统计分析。

2 结果

1.术后有CT复查的患者：术前椎管占位率46.2%±12.4%术后椎管占位率3.0%±4.0%，椎管清除率94.7%±3.2%。

2.通过术前、术后X线片对比椎体前后缘及Cobb角恢复情况：测量椎体前后缘高度及Cobb角的变化，并作统计学处理（见表2）。前缘高度由术前平均39.8%（22.0%～60.0%）恢复到术后平均94.5%（90.0%～100%）；椎体后缘高度由术前的72.5%（40.0%～86.0%）恢复到术后的96.9%（90.0%～100%）。t检验，术前椎体前后缘高度有差异（p

4.脊髓神经功能的恢复，对有脊髓损伤的患者采用ASIA分级方法，两手术组均无神经功能恶化病例，恢复1级有24例，恢复2级以上14例，平均提高1.2级。

胸腰段爆裂骨折因其独特的生理结构而成为脊柱骨折的多发部位，大多由垂直压缩暴力和屈曲压缩暴力致。Denis三柱理论中，主要是影响脊柱的前中柱，以椎体后壁骨折为特征，常有破碎的后壁骨块突入椎管而造成脊髓受压。因此，去除椎管前方致压物，恢复正常脊柱生理序列并维持其稳定性是治疗胸腰段爆裂骨折的重要目标，目前手术方法主要有两种，即后路间接减压与前路直接减压。笔者仅对前路手术的优点及不足进行研究。

优势与不足：减压彻底；在前路减压的同时可行椎间植骨融合及内固定以重建脊柱稳定性，可有效维持脊柱高度，植骨融合率高；支撑作用好，更符合生物力学及内固定原则：前中柱承载了脊柱80%的压应力，前路手术重建了前中柱符合中和及支撑原理。前路手术的不足主要是损伤大和出血多；容易造成重要脏器血管的损伤；前路固定器械在椎体的侧方，远离脊柱张力侧，脊柱的稳定还要依赖后柱的更正；如骨质疏松则内固定容易松动[3]。适应症：胸腰段陈旧性骨折（2周以上），脊髓前方受压，伤后2周以上时前纵韧带已经瘢痕挛缩，这时后路手术很难将椎体前缘撑开；胸腰段骨折无神经损害表现，但CT及MRI检查显示骨块突入椎管>50%，椎体前缘压缩超过50%；胸腰椎骨折合并不全瘫患者，经CT及MRI检查确实有椎体骨折块或椎间盘碎片突入椎管致神经受压；后路内固定复位不满意，脊髓前方压迫未解除或脊髓重新受压；陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形并发迟发性截瘫[4]。

4.结论

胸腰段骨折前路手术治疗目的是，清除椎管内占位、重建椎体前中柱、稳定脊椎、维持椎体高度减少后期后凸畸形的发生，对来自脊髓前方的压迫能在直视下操作，术中不需要牵动硬脊膜，并能保证减压的彻底性，椎管清除率高；在前路减压的同时可行椎间植骨融合，内固定以重建脊柱稳定性融合率高；在不完全截瘫患者能获得很高的神经功能改善率，包括曾行后路减压内固定术的患者；符合生物力学及内固定原则，重建了前中柱符合中和原理，术后椎体前后缘高度及Cobb角丢失率低[5]。所以在当胸腰段骨折合并不全瘫，椎管内有骨块突入达到50%以上，前缘压缩超过50%时；陈旧骨折并发不全瘫时，尽量选择前路手术。但是如果患者为ASIA A级损伤、后柱严重损伤或不稳及医院技术、条件有限的情况下则可选择后路手术[6]。

体压缩超过50%. 侧前方入路减压Z-plate钢板内固定术后 X 线片示内固定位置良好，椎体高度恢复100%，畸形矫正.随访术后6个月， X 线片示椎间植骨已融合，内固定稳固，椎体高度无明显丢失，Cobb角无丢失.

参考文献

[1]厚树勋，主编.脊柱外科学.第一版.北京人民军医出版社，2005.462-479

[2]王岩.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社， 2009： 1433-1435.

[3]Allain J. Anterior spine surgery in recent thoracolumbar fractures An update [J] .Orthop Traumatol Surg Res， 2011 ， 97 （ 5）：541·554.

[4]Gnanenthirun SR， Adie S， Harris IA. Nonoperative versus operative treatment for thoracolumbur burst fructures without neundogic deficit； a meta-analysis [J ].Clin Orthop Relat Res，2012，470（2）：567-577

[5]蒋富贵，瞿东滨，金大地.胸腰椎爆裂骨折椎管占位程度与神经功能损伤的关系，中国脊柱脊髓杂志，2001，11（4）：253.

[6]王清， 钟德君， 谭美云， 等. 胸腰椎骨折伴截瘫前路减压固定术并发症分析[J]. 中华创伤杂志， 2005， 21 （2） ： 116- 120.

[7]林慰光，林本丹，胡奕山. 经后路椎体次全切除后钛网支撑置入加椎弓根钉内固定治疗腰椎爆裂性骨折的初步报告[J]. 中华创伤骨科杂志，2010，5： 489 -491.