两种不同镇痛方法在上肢手术后镇痛效果的观察

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【摘要】 目的 研究上肢手术后臂丛神经连续局域阻滞镇痛和患者自控镇痛(PCNA)与连续静脉镇痛和患者自控镇痛(PCIA)

的镇痛效果,副作用和费用的差异。方法 将40例(ASA I～Ⅱ级)上肢手术患者随机分成两组,N组(n=20):采用PCNA法,用 0.125%布比卡因(上海禾丰制药有限公司,国药准字号H31022840)+芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字号H42022076)2ug/ml+维生素B6(湖北天药药业股份有限公司,国药准字号H42020023)200mg+维生素B12(徐州莱恩药业有限公司,国药准字号H32021600)1000ug,肌间沟入路阻滞臂丛神经后接2ML/H型PCA泵镇痛(江苏华东医疗器械实业有限公司,注册号:国食药监械字2008第3540965号)。给药模式:负荷量5 m1+持续量2 ml/h+PCA剂量0.5 ml/次,锁定时间15 min;I组(n=20):采用PCIA法,芬太尼20ug/kg+维生素B6200mg,采用静脉镇痛方法,模式同N组;双盲观察各组术后VAS评分、累计按压次数、镇静评分及恶心、呕吐、皮肤瘙痒等并发症情况。结果 一般资料无统计学差异;N组和I组8h前VAS评分和按压次数均低无统计学差异(P>0.05),8h后I组的按压次数和VAS评分较N组高有统计学差异(P

【关键词】 区域阻滞镇痛 臂丛神经 病人自控镇痛 芬太尼 布比卡因

中图分类号:R614 文献标识号:B文章编号:1005-0515(2010)09-066-03

目前患者行上肢手术后通常使用阿片类药物镇痛药,其剂量小时常常镇痛效果不满意,而剂量较大时会引起许多副作用,如恶心、呕吐、尿潴留及呼吸抑制等。外周区域神经阻滞镇痛的优势是产生完善的镇痛,且避免了阿片类镇痛的副作用。近些年来,上肢手术后应用PCNA的患者逐年增多【1,2】,PCNA大多采用局麻药为主,有些加用少量的镇痛药(如吗啡或芬太尼)【3,4】,镇痛效果均满意。本文旨在比较PCNA和PCIA镇痛效果,可能出现的副作和费用的差异。为临床应用提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 本研究获得医院医务科和药剂科的批准,所有患者在术前均签署了知情同意书。纳入及排除标准 (1)ASA I～ Ⅱ级行上肢骨科手术;(2) 年龄15～60岁之间;(3)均无肌间沟臂丛神经阻滞的禁忌(4)术中麻醉效果不满意排除;(5)手中因出血血流动力学不稳定者排除。按此标准陆续纳入40例患者(男29例,女11例,体重39～76 kg),无1例失访。根据随机数字表将患者随机分为两组,每组20例。连续臂丛神经局域阻滞镇痛和患者自控镇痛组(N组); 连续静脉镇痛和患者自控镇痛组(I组)。

1.2 麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠100mg,阿托品0.5 mg。手术结束前10min ,N组在患肢同侧肌间沟采用美国B-D公司生产的18号Y型静脉留置针置入肌间沟,当针尖顶到第6颈椎横突回抽无血液,气体,清亮脑积液时[5],拔除针芯,尾端连接镇痛泵妥善固定;I组在三通旁直接连接静脉镇痛泵(同N组)。镇痛液配方:N组为0.75%布比卡因16ml+芬太尼4ml+维生素B64ml+维生素B122ml+生理盐水74ml共100 ml;I组为芬太尼20ug/kg,维生素B64ml,加生理盐水到100ml。两组给药模式:即负荷量(5 m1)+持续量(2 ml/h)+PCA剂量(O.5 ml/次),锁定时间15 min。

1.3 镇痛效果及副作用判断 分别记录术后4、8,12,24、48 h疼痛、泵按压次数,镇静评分。观察并记录患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等并发症的发生情况。疼痛、镇静评定标准:疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)(O-10分),0分为无痛,1～2分为偶有轻微疼痛,3～4分为常有轻微疼痛,5～6分为偶有明显疼痛但能忍受,7～8分为常有明显疼痛尚可忍受,9～1O分为疼痛难以忍受。镇静(OAA/S)评分[6]:5分表现为清醒、有正常语调、呼名有反应,语言正常,面部表情正常,眼睛清澈无眼睑下垂;4分为反应冷淡,语调稍减慢或含糊,面部表情稍放松,眼睛凝视或眼睑下垂;3分为对大声或反复呼名有反应,语言不清或明显减慢,面部表情明显放松,眼睛凝视及眼睑明显下垂;2分为仅对轻推动有反应,吐字不清;1分表现为对推动无反应。

1.4 统计学处理采用Spss13.0统计软件,计量资料以均数土标准差表示,组内,组间比较用t检验,四格表资料的比较用x2检验。

2 结 果

两组患者年龄、性别,体重、手术时间,术中出血量等均无显著差异(表1)。由病房护士观察并记录两组4,8,12,24、48 h疼痛评分,累计按压次数,镇静评分见(表2),副作用见(表3)。12h左右I组VAS评分较N高有统计学差异(P0.05),在8～12h之间为界前后各时间点组内有统计学差异(P

3讨论

术后疼痛会直接引起患者强烈的应激反应与不良的情感体验,且影响机体的康复[7]。因此实施及时,有效,安全,廉价的术后镇痛是很有必要的。上肢手术后疼痛原因复杂,除手术切口本身和原发伤的疼痛刺激外,手术后患肢肿胀、肌筋膜紧张、骨间摩擦和骨膜的刺激等皆为术后疼痛的重要因素,加之术后对患肢常行包扎或石膏固定,更加重了患肢缺血胀痛不适[8],但其疼痛的根源是外周组织损伤后伤害性刺激传人中枢神经系统,使中枢痛觉感受区敏化,痛域降低。因此,术后镇痛的防治不仅要防止对中枢敏化(如用阿片类镇痛药物),还应重视外周伤害性刺激传人的阻断。对于上肢手术患者来说,外周神经即臂丛神经。臂丛神经阻滞可有效地阻止疼痛刺激的传人,能有效的防止中枢敏化的神经“可塑性”的发生。本研究在上肢手术患者中采用肌间沟入路第6颈椎横突出给药臂丛神经阻滞的效果被曹振刚等人研究证实有效[5],本研究PCNA的配方中布比卡因是一种长效酰胺类局麻药,其脂溶性大于其他同类局麻药,故对脊髓A8和c神经纤维的阻滞更为广泛,对运动神经的影响极少, 有报道当浓度小于0.3%布比卡因无运动神经阻滞作用对感觉纤维抑制无减弱[7],故本研究中使用的浓度为0.125%是安全的,但效果并未减弱;芬太尼为阿片受体激动剂,与局部合用可大大减少其用量,显然N组用量远远小于I组;维生素B6可有效减轻阿片类药物引起的恶心与呕吐;本研究为经验性使用维生素B12,因神经损伤后常辅助使用维生素B12,但其效果有待循证医学检验,故不做推荐。本研究两组给药模式均为负荷量+连续给药+患者自控追加给药方式(期间有锁定时间)。与传统的PCIA镇痛方法相比较,应用PCNA技术的患者镇痛效果略优于传统的对照组,但副作用,价格远远低于PCIA,实施过程并不比PCIA自控镇痛困难。

综上所述,布比卡因、芬太尼,维生素B6及维生素B12混合液用于上肢手术后臂丛神经局域阻滞自控镇痛,其镇痛效果满意,恶心、呕吐,皮肤瘙痒等副作用发生率低,能有效地抑制手术患者的应激反应,有利于患者术后恢复,且价格低廉,因而用于上肢手术术后镇痛是可行的,具有临床推广应用价值。

参考文献

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[8]刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:1456―1457,312