脑梗死患者的合理药物治疗
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.117
调整血压:脑梗死时要慎重使用降压药,如血压为150～160/100mmHg时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。
降压程度:已知原高血压水平的,一般降至略高于平时的水平,如不清楚平时血压情况则降压幅度不应大于20%,最高不大于25%,或降至140～160/90～100mmHg。
降压方法:血压急骤下降显然不利于脑血液循环的自动调节,甚至加重脑缺血,使短暂性脑缺血发作频度增加,所以应缓慢地降低血压,不宜过猛。
防治心脏病:主要药物是阿司匹林和华法林。阿司匹林主要用于非心源性栓子引起的脑梗死,华法林多用于风湿性心脏病伴有心房颤动者。华法林每天维持量为2～4mg,应检测凝血酶原时间和活动度,开始10天内每天检测1次,以后每周检测3次,凝血酶原稳定于治疗所需指标后,每7～10天测定1次。还要积极治疗糖尿病;防止血脂异常。要有合理的生活方式:合理饮食,运动锻炼,保持良好心态,慎用避孕药物,少吸烟或不吸烟、不酗酒。
降低颅内压和脑水肿:急性特别是大面积脑梗死时可出现脑水肿,是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压,肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。预防和治疗呼吸道和泌尿系感染,合理应用抗生素。防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成,可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。总之,对大面积脑梗死患者,在急性期应以西药治疗为主,及时应用脱水剂消除脑水肿,最大限度减轻脑损伤。对一般脑梗死患者应用西药如抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂等;同时,可配合中医辨证分型用药,并可静滴中药川芎嗪等药。
脑梗死急性期的溶血栓治疗
在发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓,也可动脉给药溶栓,动脉溶栓未广泛应用于临床。常用药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。溶栓治疗的主要危险性和不良反应是颅内出血,心源性栓塞脑出血的机会更高。
一般可用尿激酶2万U加入10%葡萄糖液500ml中静滴,每分钟50滴,每日1次,10天为1疗程。
溶栓疗法,无论是静脉给药还是动脉给药,都需要严格掌握适应证和用药时机。一般认为,溶栓药物应早期使用(脑血栓发病1天内,血栓富含水分,易溶解),见效快、疗程短。溶栓和抗凝疗法一样,要密切注意出血倾向,需在医院经医生掌握使用。
血栓溶解剂能将已形成的血栓溶解,在理论上是一种可取的治疗方法,但临床上应用时疗效欠理想。其原因可能是血栓溶解剂使血栓内纤维蛋白溶解系统激活的同时,血液内该系统也被激活,使纤维蛋白溶解酶原量明显下降,破坏了正常的凝血过程,易引起全身出血。其次,溶血栓剂治疗仅适用于发病的早期,血栓老化后血栓溶解剂则难以发挥作用,当脑组织因梗死后供血恢复,脑功能也难以恢复,且易导致梗死区的出血,即出血性梗死。
脑梗死急性期改善脑血循环的药物治疗
恢复血运:一般采用扩容和血管扩张剂治疗,可以改善脑的血循环,增加脑血流量,促进侧支循环建立,以图缩小梗死范围。
常用的药物有低分子右旋糖酐、706代血浆、烟酸、罂粟碱、维脑路通、654-2、复方丹参注射液、川芎嗪、抗栓丸、培他定、西比灵等。低分子右旋糖酐有扩充血容量,降低血黏度,改善微循环,防止红细胞凝聚作用。每日静滴250～500ml,连用7～10天。3～5天后,再用脑血管扩张剂,如维脑路通或罂粟碱静脉缓慢滴入,每日1次,7～10次为1疗程。
脑梗死急性期脱水剂的应用
临床上目前最常用的脱水药物[1]有三大类,即高渗液、利尿剂及自由基清除剂。高渗液能起到高渗利尿脱水作用,常用甘露醇和甘油。20%甘露醇在减轻脑水肿、降低颅内压方面作用快,效果显著,且有清除自由基的作用,如毒性最强的自由基,从而保护脑细胞。有人认为,甘露醇能降低全血黏度,减少血管阻力,提高脑灌注量,改善脑循环。甘油的优点是作用持续时间长,反跳作用甚微,甘油可作为能量被利用,能改善钠泵功能,有利于细胞毒性脑水肿的消除;促代谢而改善脑功能;渗透压性利尿作用较小,肾损害较轻。
利尿剂也有脱水、降颅压作用,尤其适用于伴有心功能不良者。常用的药物有安体舒通、速尿、利尿酸等。
缺氧后产生的自由基连锁反应,可使细胞膜发生过氧化损害,从而导致脑水肿和微循环障碍,所以应清除自由基。常用的药物如地塞米松(或强的松)、巴比妥类、维生素E、维生素C,氯丙嗪、甘露醇等。地塞米松具有稳定细胞膜和溶酶体膜的作用,抑制花生四烯酸从细胞膜上释放,从而抑制自由基对脑血管壁的损害,研究曾发现地塞米松可促进消化道出血,尤其合并新抗凝片时,消化道出血的发生率时显增高。故应慎用。
对较大面积的梗死应及时应用脱水治疗,如20%甘露醇250ml静滴,每日2～4次,有心律紊乱者或心功能不全者禁用。此外可选用109/6甘油500ml静滴,每日1次。该药作用起。效较慢,但持续时间较长,且无反跳作用。
20%甘露醇125ml静滴,每4～6小时1次,可和速尿40mg静推交替使用。输入后4小时内如尿量少于250ml,要慎用或停用,检查肾脏情况。
50%甘油盐水,按1g/kg口服,每4小时1次,或可首次给服100ml,以后60ml 1次,每日4次。或10%甘油静脉用制剂500ml静滴。
脑梗死急性期降纤治疗的应用
作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成,常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。
精制蝮蛇抗栓酶具有抗凝、抗纤、降低黏度、改善微循环的作用,并可抑制血小板聚集,临床应用广泛,剂量0.75～1.0U加生理盐水250ml内静滴,日1次。但用前需作皮试,阳性者不可应用。
脑梗死急性期血液稀释疗法的应用
目的是降低血液黏稠度、改善微循环和补充血容量不足,常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。低分子右旋糖酐500ml静滴,每日1次,10～14次为1疗程。有心、肾疾病患者慎用。
脑梗死急性期如何应用抗凝治疗
对缺血性脑血管病患者,应用抗凝治疗即被动的使机体增加肝素或类肝素含量,以加强抗凝过程,阻止凝血或血栓形成,在理论上讲是十分必要的,但由于个体对抗凝药物的敏感性、耐受性差异较大,因此每个人治疗剂量应是不同的,治疗过程中应定时监测全血凝血时间及(或)凝血酶原时间,另外治疗前应作头颅CT、肯定排除脑出血、内脏活动性出血,以及亚急性细菌性心内膜炎等绝对禁忌证。严重高血压者舒张压大于100mmHg也应慎用。常用的药物有肝素、低分子肝素,必须作凝血检测。主要的不良反应是出血,其中低分子肝素较普通肝素更安全。肝素12 500～25 000U,溶于5%葡萄糖液500～1000ml,缓慢静滴,通常每分钟15～20滴。24～36小时达应起的作用后,视病情掌握使用。
临床医生也可应用藻酸双酯钠,又称多糖硫酸。藻酸双酯钠是一种新的类肝素药物,能使纤维蛋白原降低,凝血酶原时间明显延长,并能使全血黏度、血浆黏度降低,血脂降低,延长血小板的聚集时间,
脑梗死急性期抗血小板聚集治疗
阿司匹林是经济、实惠、安全及最常规的抗血小板预防用药,最低有效剂量为50mg或75mg/日[2]。急性期可增加剂量至300mg/日。总的来讲,中国人用量较欧美等白种人的用量要小,目前国人用于预防血栓的阿司匹林用量以每日75～100mg为宜。用药过程不需要血液学方面的检测。肠溶阿司匹林可明显降低不良反应。
噻氯匹啶(抵克力得)为另外一种强效抗血小板药物,其作用较阿司匹林更强,但不良反应较大,少数患者可引起粒细胞减少,主要用于脑血管病的二级预防。抵克立得可作为治疗用药和预防用药,剂量及用法是125～250mg/日,进餐时口服。用药过程中应检测血象、肝功能及出凝血等。少数患者可能出现粒细胞减少、黄疸和转氨酶升高等不良反应,出血时间延长,溃疡病、血小板减少症及出血性疾病者慎用。该药价格较阿司匹林贵。
氯吡格雷为一种新型的抗血小板剂,其抗血小板作用及预防血性脑血管病的作用与噻氯匹啶相似,但不良反应较少。临床上主要也是用于缺血性脑血管病的二级预防。氯吡格雷75mg与抵克立得250mg的疗效相同。
潘生丁和肠溶阿司匹林联合应用。血小板具有黏附、聚集和释放反应等生理特点,在生理上有助于止血和修复损伤的血管内皮;在病理上可促进动脉硬化和血栓形成。肠溶阿司匹林和潘生丁,在体内能抑制血小板的很多功能,故常用于治疗缺血性脑血管病。肠溶阿司匹林50～100mg,每日1次;潘生丁25～50mg,日3次。
脑梗死急性期血管扩张剂治疗
常用的扩张脑血管药物有罂粟碱、碳酸氢钠、脑益嗪、尼莫地平等,可促进侧支循环,增加缺血区的血流量。
对血管扩张剂药物的应用,目前仍有争议。认为这类药不能用于缺血性脑血管病急性期(发病后2周以内),因血管扩张药可引起“脑内盗血”现象,并可引起颅内压增高的危险。但多数学者认为血管扩张药可用于缺血性脑血管病的极早期(起病3小时以内)或多用于脑血管病恢复期(发病2周至半年)[3]。
对血管扩张剂药物的应用时间,应根据患者入院时的不同情况而定。如果脑缺血症状较轻,无意识障碍及颅内压增高的表现,CT扫描证实病灶较小,无梗死后出血,起病后即可应用;而对中重度脑梗死,入院时有意识障碍及颅内压增高表现者,CT显示脑梗死面积大,占位效应明显者,必须先行脱水治疗,待病情稳定,症状好转方可应用,一般可掌握在发病2～3周。
临床常用血管扩张药有罂粟碱,90～120mg加入生理盐水500ml或5%葡萄糖500ml,静滴,每日1次,7～10次为1疗程。烟酸200～300mg加入生理盐水或5%葡萄糖500ml静滴,每日1次,7～10次为1疗程。
参考文献
1 李玲.脑水肿.北京:人民卫生出版社,2008:144.
2 杨玺.心脑血管合理用药.北京:科学技术文献出版社,20:250.
3 陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学. 北京:人民卫生出版社,2005:180.