200份体温单质量分析

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[摘要]我院随机抽查1～6月份200份病例共526张体温单进行质量检查分析，并提出相应管理对策，如对护士进行质量教育、强化法治意识，进行专业知识培训等。结果表明，完善质量管理，增强护士责任心，对提高护理文书书写质量起到了重要作用。

[关键词]体温单；质量分析；对策

[中图分类号]R19　[文献标识码]C　[文章编号]1673-7210(2007)P2(a)-P61-01

护理文书是护理实践的记录，体温单记录体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、转科、出院等原始资料，它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果，同时也反映了护士的业务水平。护理工作能否准确、及时地记录，对提高护理质量、促进患者康复起着重要作用，我院1～6月份随机抽查200份病例共526张体温单进行了质量分析，现报道如下：

1　资料分析

我们以全国统编教材《基础护理学》川和河北省卫生厅编写的《护理质量标准》为标准进行考核。符合标准的有322张，合格率仅为61.2％，不符合标准的204张，现分析如下：

1．1　眉栏部分的情况

存在问题共计66张，占12.5％，其中，字迹潦草者16张，错填姓名2张，未填年号，只填月、日者6张，错用阿拉伯数字者8张，漏填住院号3张，体温单第2页以后人院日期未写年号者16张，手术日期14日未连续填写13张。

1．2　40～42℃的情况

存在问题共28张，占5.3％，其中，人院时间填写超出范围者12张，字迹潦草，不易辨认占11张，漏填转科、死亡、出院时间5张。

1．3　呼吸底线至40℃的情况

存在问题共87张，占16.5％，其中，体温栏“差”大小不等者25张，连线粗细不等者21张，物理降温后未用红虚线连接者2张，脉搏红“圆”点大小不等者14张，不圆者12张。呼吸栏内。呼吸次数下上未错开13张。呼吸底线以下存在问题共22张，漏填大便次数8张，血压记录计量单位不统一3张、身高、体重末填3张，漏填页数8张。

2　对策

通过对526张体温单的调查分析，从中发现，护士在护理表格尤其是体温单的书写中存在不少问题，分析其产生原因，主要与部分护理人员质量意识淡薄，责任心不强等有关，为提高护理表格书写质量，使之进一步规范化，我们采取对策如下：

2．1　进行质量教育，强化法律意识

护理文书是一个集体创作，其质量是整体素质的体现，实际上是很重要的法律性文件，是在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要原始依据。为提高护理人员的质量意识及法制观念，护理部组织学习了有关法律法规，制定了护理文件书写质量评价标准等。有重点地进行培训，通过学习培训，使护理人员提高了认识，增强了文书书写质量的自觉性。

2．2　提高护士的业务素质

有针对性地组织培训学习，并加强骨干训练，对新上岗及实习人员重点进行正规训练，不断提高书写水平。

2．3　加强质量监控

护理部定期进行检查，发现问题与奖金挂钩。每季度全院组织一次表格书写展评，组织全院护士观摩、评价，以达到共同提高的目的。

通过采取上述措施，增强了护理人员的责任心。提高了表格书写内在质量，使体温单存在的问题基本改善。

总之，护理记录是具有法律意义的原始文件，是支持医患关系的最直接证据，要重视护理文书的书写，对维护自身利益有着极其重要的现实意义。