患者压疮的预防和护理

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1 压疮发生的原因

1.1 压力因素。压疮可由垂直压力引起，也可由摩擦力剪切力引起，通常是2或3种力联合作用。

1.1.1 垂直压力。压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，它是导致褥疮的最重要的因素。压力越大，持续时间越长，发生压力的概率越高。如过压力高于30mmHg，并持续不缓解组织会发生缺氧，血管坍塌，形成血栓，出现压疮。

1.1.2 摩擦力。摩擦力主要来自皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦。如床单皱摺不平、床上有碎屑、异物。

1.1.3 剪切力(shearing force)。剪切力是两层组织相邻表面间滑行时所产生的进行性相对移位而引起,与关系甚为密切。如床头抬高使身体下滑,可产生与皮肤相平行的摩擦力及与皮肤垂直的重力,从而在骶尾部和坐骨结节处产生较大的剪切力。

1.2 皮肤受潮湿或排泄物的刺激。局部皮肤温度、湿度如出汗过多、大小便失禁、被褥潮湿。皮肤在浸润过度时,组织变得松软而脆弱造成破溃。大便失禁时由于有更多的细菌及毒素,比尿失禁更危险,这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化。

1.3 营养状况。感觉或运动障碍、营养不良、消瘦、血液循环差、过度肥胖等都是压疮发生的高危因素。此外,应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。

1.4 年龄。老年人皮肤松弛，干燥，皮小脂肪萎缩，易损性增强。

1.5 体温升高。体温升高时，机体新陈代谢率高，组织需氧量增加。加之身体局部受压，使已有的组织缺氧更严重。因此，伴有高热严重感染患者发生压疮概率高。

1.6 矫形器械使用不当。矫形器械使用不当，固定过紧或肢体水肿时，容易使肢体血液循环受阻，而导致压疮发生。

2 压疮的预防

预防压疮的关键在于消除诱发因素，要求护士做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交代。

2.1 间歇性解除局部压迫,是预防褥疮的首要措施。翻身是简单而有效的压力解除法,一般对高危褥疮病例应每2小时翻身一次,每次翻身应轻抬而不能拖拉,如不少病人在臀沟上的疮口,就是因为翻身时,家属用力牵动臀部皮肤,造成骶尾部皮肤受到过度剪切力和摩擦力而引起的。

2.2 做好皮肤护理。主要是保持皮肤清洁干燥,避免潮湿,摩擦及排泄物的刺激,床铺应保持平整清洁,干燥,且厚薄适度,对大小便失禁,呕吐及出汗者,应及时擦洗干净,不可使用破损的便盆,使用时不可硬拉硬塞。每日须用温水擦洗皮肤,局部用凡士林涂抹在经常受压的骨突部位。

2.3 改善患者的全身营养状况,维持平衡,提高机体抵抗力,根据病情给予血浆,全血,复方氨基酸,维生素C,以促进蛋白质和胶原的合成,以增强抵抗力和组织修复能力。

2.4 借助工具包括运用减压装置,如气垫床、电动床、充气床或水垫床以及病人翻身侧卧时,可在病人的背、臀部垫软枕、海绵垫,利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。我们不建议使用气圈，因为传统气圈护理褥疮有许多弊病:①冲气少起不到作用,冲气过足,气圈边缘,特别是冲气口处易压坏皮肤;②使用受限,仅用于骶尾及髋部;③气圈为橡胶制成,不透气,不吸水。虽有布套,也常被汗水浸湿,翻身时往往遇到布套粘在皮肤上的现象。

3 压疮治疗和护理

压疮的分级根据临床表现，压疮可分为Ⅰ期：淤血红润期Ⅱ期：炎性浸润期Ⅲ期：浅度溃疡期Ⅳ期：坏死溃疡期四个期。

3.1 Ⅰ淤血红润期。身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。此期皮肤出现红，肿，热，痛或麻，解除压力30分钟，皮肤颜色不能恢复正常，皮肤完整性未被破坏，为可逆性改变。此期护理重点是及时去除病因，阻止压疮进一步发展。皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。定期清洁皮肤。避免环境因素导致的皮肤干燥。避免骨突出直接接触及在骨突出进行按摩。尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。改善营养。

3.2 Ⅱ炎性浸润期。毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红,充血，组织硬结更加明显。疼痛感加重。此期应保护皮肤防止感染，除继续加强上述措施外，应注意对出现水泡的皮肤护理，未破的水泡尽量减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必减去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。

3.3 Ⅲ浅度溃疡期。溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。此期应尽量保持局部疮面清洁，去除坏死组织和肉芽组织。保湿敷料可以创造一个适宜的环境，如透明膜，水胶体等。

3.4 Ⅳ坏死溃疡期。浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。此期应去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长，采用清热解毒，去腐生肌并具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一。感染时，用生理盐水或1∶50000呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。1—2天更换敷料一次。

4 护理误区

压疮护理的五大误区:误区一：消毒液消毒伤口。误区二：按摩受压皮肤。误区三：保持伤口干燥。误区四：使用气垫圈。误区五：使用烤灯。

护理人员只有意识到压疮的危害性，了解病因和发病规律，掌握其防治技术，才能自觉有创造性地做好压疮的防治工作。