硝酸甘油联合赖诺普利治疗顽固性心力衰竭疗效观察

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[摘要] 目的 观察静脉滴注硝酸甘油联合口服赖诺普利治疗顽固性心力衰竭的疗效。 方法 46例符合标准的患者入选本研究。随机分为两组，治疗组在常规抗心力衰竭治疗的基础上加用静脉滴注硝酸甘油与口服赖诺普利；对照组给予常规抗心力衰竭治疗，疗程7～10 d。观察两组的治疗效果。 结果 治疗组显效率为47.8%（11/23），总有效率为86.9%（20/23）。对照组显效率为30.4%（7/23），总有效率为69.6%（16/23）。治疗后两组疗效对比，显效率差异有统计学意义（P < 0.05），总有效率差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 静脉滴注硝酸甘油联合口服赖诺普利治疗顽固性心力衰竭疗效显著，用药安全，不良反应少。

[关键词] 心力衰竭；顽固性；硝酸甘油；赖诺普利

[中图分类号] R972 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）02（c）-0079-03

一部分心力衰竭患者，经过休息、钠盐限制、强心、利尿、扩张血管等治疗后仍不见好转，心力衰竭表现持续存在，甚至进一步加重，称作顽固性心力衰竭。顽固性心力衰竭是心力衰竭的终末期，临床死亡率高。本研究收集了2006年6月～2011年6月本院收治的46例顽固性心力衰竭住院患者，对给予常规治疗基础上加用硝酸甘油联合赖诺普利的患者与常规治疗的患者疗效进行临床观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

46例顽固性心力衰竭患者中，男26例，女20例，年龄49～83岁，平均54岁。原发疾病依次为：冠心病13例，高血压性心脏病10例，慢性肺源性心脏病8例，风湿性心脏病8例，扩张型心肌病7例。临床表现与病例选择：心悸，气促，夜间阵发性呼吸困难，咳喘，端坐呼吸，口唇发绀，双肺湿性啰音，肝颈静脉回流征阳性，肝大，下肢水肿。根据NYHA分级，46例患者均为心功能Ⅳ级。患者入院后给予卧床休息，限制钠盐摄入，适量洋地黄、利尿剂、血管扩张药，抗感染，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱等治疗1周，心功能无明显改善。将46例患者分为治疗组与对照组各23例，对照组23例，男14例，女9例，平均年龄为59.3岁，病程6～30年。治疗组23例，男12例，女11例，平均年龄为61.1岁，病程7～32年。

1.2 治疗方法

对照组给予常规治疗方法。治疗组在常规治疗基础上加用硝酸甘油静脉滴注，剂量20～40 μg/min（开始时以10 μg/min，按血压情况逐渐调高滴速，按此滴速静滴），1次/d，同时联合赖诺普利10～20 mg，日1次口服，疗程7～10 d。

1.3 疗效判断标准

显效：心率下降即窦性心律时，心率下降至每分钟70～80/min，心房颤动时心室率（平均）每分钟下降至90/min以下，而且体力活动及饭后仍保持稳定，心力衰竭征象完全消退，心功能改善二级以上或达到Ⅰ级水平。有效：心率虽然下降但体力活动及饭后仍升高。症状及体征减轻，但仍有若干心力衰竭征象继续存在，心功能改善一级以上，一般处于Ⅱ～Ⅲ级。无效：心功能改善不足一级或加重，患者心力衰竭症状及体征无改善甚至加重者。总有效=显效+有效。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.5软件进行统计学处理，采用χ2检验，用方差分析比较组间差异，检验水准为α = 0.05。

2 结果

2.1 两组疗效比较

见表1。

2.2 副作用

治疗组用药过程中，出现头痛4例，恶心2例，经对上述不良反应处置后，患者均能耐受。1例患者服用赖诺普利后刺激性干咳不能耐受而未统计在内。

3 讨论

3.1 药物作用机制与疗效

顽固性心力衰竭可由多种急性、慢性心肺疾病引起，血流动力学主要存在以下3个方面的障碍。（1）心肌收缩力减弱致心输出量减少。（2）静脉系统淤血，心脏舒张末期压力增高，心脏负荷过重。（3）周围血管收缩，外周阻力增高，心脏后负荷过重。因此，减轻心脏前后负荷，增加心排出量，减轻淤血，改善组织灌注，有利于心力衰竭的改善和纠正。

硝酸甘油属硝酸酯类药物，其主要作用是舒张静脉血管使前负荷降低，同时也略降低后负荷，增加心脏输出量，血管扩张的主要机制是硝酸酯类促进产生S-亚硝基硫醇，后者引起细胞环磷酸鸟苷（CGMP）浓度增加，导致血管平滑肌舒张[1]。硝酸酯类还有其他一些促血管扩张的机制，包括促进血管内皮产生、释放前列环素和前列腺素E。虽然这些物质主要扩张静脉，但大剂量的硝酸酯类会导致动脉扩张，从而引起外周阻力和心室阻抗下降，特别是在系统血管收缩的情况下[2]1434。用药后使回心血量减少，肺脏循环阻力和肺部的毛细血管楔压以及左室舒张末压、室壁张力下降，从而使肺水肿和肺淤血症状缓解，加大剂量后其扩张动脉的作用可以使心脏后负荷减轻，心排血量增加。随着室壁张力下降和冠状动脉血流量的增加，使心肌代谢得到改善，心脏功能得以恢复。硝酸甘油静脉常用初始剂量为10 μg/min，无效时每10分钟增加5～10 μg/min，最大剂量200 μg/min。药物副作用最严重是血压降低，也可能出现直立性低血压。一旦出现血压过低应减轻或停用。其他的副作用还有头胀、头痛、颅内跳动感、心率增快、恶心等。硝酸甘油作用具有剂量依赖性，但长时间静脉应用会产生药物耐受。赖诺普利为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），其化学结构与依那普利相似，是依那普利的赖氨酸衍生物，直接抑制ACE而发挥作用。ACEI通过抑制血管内的血管紧张素转换酶，阻止了血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ的转化，增强了激肽的扩血管作用，增加了激肽介导的前列腺素合成，同时抑制了醛固酮和炎症因子。ACEI的心血管作用包括降抵左右心脏充盈压，提高心排血量且不伴反射性心动过速，以及抑制心肌肥厚和纤维化[3]。从而终止了心力衰竭时的恶性循环，降低患者心力衰竭死亡率和心力衰竭住院率，使ACEI成为治疗各种程度的心力衰竭的一线药。赖诺普利口服用药作用可达24 h。初始剂量为2.5～5 mg，1次/d。渐增至治疗量10～20 mg，1次/d。副作用有干咳、头痛、头昏、乏力、腹泻、皮疹、味觉消失、蛋白尿、白细胞减少、血管神经性水肿等[4]。

两组观察结果显示，治疗组总有效率达86.9%（其显效效率为47.8%），而对照组总有效率为69.6%（其显效率为30.4%）。两组疗效对比，显效率差异有统计学意义（P < 0.05），总有效率差异有统计学意义（P < 0.05），研究结果提示静脉滴注硝酸甘油联合赖诺普利口服治疗顽固性心力衰竭疗效显著。硝酸甘油与赖诺普利合用具有协调增效作用，通过不同机制改善心肺功能，适用于不同病因所致的顽固性心力衰竭，值得临床医生借鉴和推广。

3.2 消除潜在的病因与诱因

在治疗组中，有1例患者心力衰竭治疗效果欠佳。调整硝酸甘油和赖诺普利的用量，心力衰竭仍无明显改善。后经查甲状腺功能，确诊为甲状腺功能亢进，应用甲亢药物治疗后，心力衰竭明显好转。在顽固性心力衰竭患者中，有时存在着潜在的病因与诱因，使心力衰竭难以纠正。由于甲亢性心脏病的临床表现没有显著的特异性，所以易与其他心血管疾病混淆，造成临床上的误诊或漏诊。特别在老年人中，患者多有长期的心血管病史（如冠心病、高心病或肺心病等），且甲亢的典型症状又缺如，就掩盖了甲亢性心脏病的表现，造成了心血管治疗效果不佳甚或无效，同时也延误了甲亢的治疗时间[5]。从而使甲亢长时间得不到治疗，加重心脏损害，使心力衰竭难以纠正。其他顽固性心力衰竭潜在的病因与诱因还有：（1）心力衰竭治疗中出现电解质紊乱，如低钾血症、低钠血症等。尤其是血钠的变化，较血钾而言，更易被临床医生忽视，从而使心力衰竭难以纠正，预后差。（2）亚急性风湿活动伴发心力衰竭者，风湿活动常常不易确认。（3）及时控制感染，特别是潜在性的和呼吸道感染。（4）积极应对各种类型的心律失常，给予有效治疗。（5）慎用负性肌力药。（6）积极纠正肾功能损害，肾功能不全时水钠潴留进一步加重心力衰竭，使心力衰竭更难控制。（7）及时检查肝功能，发现异常及时处理。（8）要警惕合并多发性肺栓塞，一旦确定及时处理[6]。尽可能地消除心力衰竭的潜在病因和诱因，治疗才能取得满意的疗效。

3.3 选择恰当的治疗措施

本次研究，治疗组与对照组中，治疗无效者有3例死亡。其中治疗组死亡1例，对照组死亡2例。住院死亡率为6.5%。充分说明了顽固性心力衰竭这种处于终末期的严重性器质性心脏病的高死亡率。这更要求临床医生在治疗顽固性心力衰竭时要根据患者的具体情况，采取恰当的治疗措施。顽固性心力衰竭这种严重的终末期心力衰竭，可以考虑手术或者经皮冠状动脉介入治疗。尽管风险很高，但是有时候这些操作是必要的。对于严重心肌缺血或可修复的瓣膜性心脏病患者，通过治疗可以明显改善情况。冠状动脉旁路移植手术，二尖瓣或主动脉修复或置换，左心室壁瘤切除术和动脉瘤内缝术都是有效的治疗手段。如果有确切的证据显示心肌缺血与冠状动脉狭窄明确有关，经皮冠状动脉介入治疗就尤其重要。主要问题是临床上要去发现这些具有可逆性的心肌缺血并且能够从介入中获益的患者[2]1466。因此，要对顽固性心力衰竭患者进行客观评价，选择适宜的治疗方法，积极探索更有效的治疗手段，使患者有更多受益，切实提高患者的生活质量，降低死亡率。

[参考文献]

[1] 王靖平，董莉莉，刘爽，等. 速效救心丸与硝酸甘油治疗心绞痛的对比观察[J]. 医药杂志，2000，12（4）：301.

[2] Topol. 心血管病学[M]. 胡大一主译. 北京：人民卫生出版社，2009.

[3] （美）格里芬（Griffin，B·P），（美）里默曼（Rimmerman，C·M），（美）托波尔（Topol，E·J）. 美国克利夫兰医学中心·临床心脏病学精要[M]. 魏盟主译. 上海：上海科学技术出版社，2009：313.

[4] 陈新谦. 新编药物学[M]. 16版. 北京：人民卫生出版社，2007：400.

[5] 张木勋. 甲状腺疾病诊疗学[M]. 北京：中国医药科技出版社，2005：219.

[6] 陆再英，钟南山. 内科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社，2008：179.

（收稿日期：2012-09-03 本文编辑：郭静娟）