大面积烧伤伴吸入性损伤的气道护理
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【摘要】 目的 总结45例大面积烧伤伴不同程度的吸入性损伤患者的护理经验。方法 对45例大面积烧伤并吸入性损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 45例大面积烧伤并吸入性损伤的患者因细致的呼吸道护理，无1例呼吸道感染病例，大大提高了患者的抢救成功率。结论 密切观察病情、呼吸道保持通畅、严格的无菌操作技术，是护理大面积烧伤并吸入性损伤的重要环节。
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.041
吸入性损伤是指伤员吸入大量的烟雾、热蒸汽或带有刺激性化学毒气而致的呼吸道损伤。严重时可损伤肺实质，其常见原因为汽油、煤油、乙醇、黑色火药、粉尘、煤尘、化工原料、高分子聚合材料等燃烧或燃爆物，并可引起皮肤烧伤、烧冲复合伤等多种损伤［1］。吸入性损伤是烧伤患者死亡的重要原因之一，尽早行气管切开，保持呼吸道通畅，确保足够的通气和促进气道内异物排出，能提高大面积烧伤伴吸入性损伤患者的治愈率。本文就45例大面积烧伤伴中重度吸入性损伤患者的气道护理总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者所在科自2010年5月～2011年5月，收治因火焰烧伤、爆炸伤或吸入高温水泥粉尘引起的大面积烧伤伴中重度吸入性损伤患者共45例。均为男性，年龄26～42岁，平均34岁；烧伤面积在60%～90%之间，确诊为中度吸入性损伤者23例，重度22例，45例患者均伴有复合伤。28例于伤后2～24 h行气管切开，其中2例呼吸机辅助呼吸。44例患者治愈，1例患者因多器官功能衰竭死亡。
1.2 护理措施
1.2.1 病情观察 患者病情严重，应尽量安排在单人病房，评估患者的意识情况及吸入性损伤的程度。（1）密切观察生命体征变化，尤其是呼吸情况，大面积烧伤伴吸入性损伤患者呼吸功能不全往往发生早、快而重，必须严密观察其临床表现，如有声音嘶哑、喉部水肿、颈部变粗、手触诊有捻发音或握雪感等症状，说明伤情严重，应立即进行处理，必要时行气管切开。（2）观察呼吸道分泌物情况，包括分泌物的性状、颜色、黏稠度等，及时清除呼吸道分泌物，排除早期机械性梗阻。正确留取标本，及时送检。（3）观察患者给氧情况：正确评估患者缺氧程度，患者脱离现场后，应立即清除口、鼻灰尘及分泌物,给予鼻导管吸氧。行气管切开患者，应根据具体情况采取导管给氧或机械通气。心电监护仪监测SpO2，根据情况随时调整用氧浓度。氧气湿化装置必须专人专用，并且每日更换，本组有2例大面积烧伤伴吸入性损伤的患者采用呼吸机给氧。
1.2.2 气道的护理
1.2.2.1 促进痰液排出，保持呼吸道通畅 （1）为有效促进排痰，若病情允许，定期对患者翻身拍背，一般每2 h 1次，拍背时手指闭拢呈空心状，从胸廓下部向上、左右两侧（避开脊柱及肾区）各拍3～5次，以有效振动支气管，使痰液排出；（2）做好气道湿化：给予氧气雾化吸入，每4～6 h行雾化吸入1次，10～15 min/次。可根据痰培养及药敏试验结果来选用适当的抗生素，气管导管口覆盖双层无菌纱布，用0.9%氯化钠注射液持续滴在无菌纱布上，其湿化效果比将湿化液直接滴入气管套管要好［2］；（3）吸痰：如患者出现呼吸不畅、咳嗽有痰、血氧饱和度下降，考虑有痰液堵塞，应及时抽吸。提倡一次性吸引，不宜过多抽吸而反复刺激呼吸道黏膜，长期反复抽吸可并发气道狭窄［3］。负压不宜过大，限于80～100 mm Hg，每次吸痰时间不超过15 s，以免发生窒息。为避免低氧血症，随时观察患者的SpO2变化。吸痰前后可根据患者情况给予3 min纯氧吸入；（4）选择合理：吸入性损伤很多都伴有颜面部烧伤、头面部水肿，因此让患者采取半卧位，能减轻头面部水肿，同时也有利于保持呼吸道的通畅。
1.2.2.2 管道护理 （1）严格无菌操作，使用专用的气管切开护理盘，接触气管切开部位的物品、导管均无菌；（2）气管套管要固定牢固，应根据患者颈部水肿情况经常调节固定带的松紧，一般以固定带与皮肤之间能伸进1指为宜，太紧影响血液循环，太松套管容易脱出；（3）气管套管与皮肤之间垫的Y形纱布有减轻套管与皮肤之间摩擦、防止分泌物反流至气管的作用，因此，若有污染，应随时更换，无污染时每班更换1次，以保持伤口局部的清洁干燥。气管切口处有烧伤创面者，每次更换Y形纱布时先按照烧伤换药法换药。换药时严密观察局部是否有出血、渗血、皮下血肿等情况，是否有异常的呼吸形态，发现异常及时报告医生处理。
1.2.2.3 预防院内感染 大面积烧伤患者抢救时侵入性操作多，增加了医院内感染的几率。预防措施：（1）严格执行消毒隔离和无菌操作原则，护理气管切开患者前后必须洗手、戴口罩、帽子，医疗器械和用物均要严格消毒，物品专人专用，防止交叉感染，减少医源性感染因素；（2）保持病室温度在28 ℃～32 ℃，相对湿度在60%～70%，每日使用空气消毒机进行空气消毒，限制探视与陪护；（3）落实基础护理，加强口腔护理，保持床单位的整洁，分类处置各项医疗垃圾；（4）使用呼吸机的患者，其设备要有专人管理，定时更换和消毒呼吸机导管、空气过滤器等；（5）严格掌握呼吸机使用指征，每日评估，争取早日脱机。
1.2.3 心理护理 气管切开术后，患者随时都会有呼吸异常情况的出现，患者由此而产生恐惧心理、紧张感、对愈后的担忧等，护理人员应给予充分的理解，并积极予以疏导，耐心解释，鼓励患者树立战胜疾病的信心，配合治疗。
1.2.4 堵管 通过综合的治疗和护理，患者呼吸道阻塞消除，能自行咳出气管内分泌物，生命体征平稳，无自觉症状者，试堵管1～2 d后，若无呼吸困难，血气分析结果正常，可以考虑拔管，切口创面继续换药至愈合。
2 结果
45例大面积烧伤并吸入性损伤的患者因细致的呼吸道护理，无1例呼吸道感染病例，大大提高了患者的抢救成功率。
3 讨论
气道护理质量是救治大面积烧伤伴中、重度吸入性损伤患者成功的关键。而呼吸道堵塞是烧伤并吸入性损伤气管切开术后最常见、最危险的并发症，脱落的坏死组织、分泌物、痰液堵塞，随时会导致急性呼吸窘迫、窒息［4］。在整个救治过程中，对病情的观察，吸痰、机械通气技术的熟练程度以及呼吸机的运用，无菌操作和气道护理，都需要护理人员高度的责任心及娴熟的操作技能，才能保证各项治疗的顺利完成和救治的成功。
参 考 文 献
［1］ 黎鳌.烧伤学［M］.上海：上海科学技术出版社,2001：153-177.
［2］ 丁彩儿,李剑萍.气管切开术后不同湿化液对气道影响的实验研究［J］.中华护理杂志,2007,42（10）:872-874.
［3］ 兰美娟，景继勇.长期气管切开患者并发气道狭窄的因素分析及护理［J］.中华护理杂志，2002,37（7）：505-506.
［4］ 陈丽英，张莹，陈丽映. 1例人类免疫缺陷病毒阳性大面积烧伤患者的护理［J］.中华现代护理杂志，2010,16（10）：1225-1226.
（收稿日期:2011-12-02）