骨质疏松症对骨折愈合的影响
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【摘要】 骨折愈合是一个复杂而连续的过程，而骨质疏松性骨折愈合过程即便与以上一般性骨折愈合不同，本文探讨骨质疏松对骨折愈合的影响，为临床工作奠定理论基础。
【关键词】 骨质疏松； 骨折愈合； 延迟愈合； 畸形愈合； 全身性骨骼疾病
随着我国人口老龄化的到来，骨质疏松症逐渐成为老年人的常见病和多发病，骨骼强度降低，脆性增加，极易发生骨折[1]，常见部位为脊柱、髋部及桡骨远端，而尤以髋部骨折危害最大，导致生活质量下降，医疗费用增加，致死和致残率增高。目前骨质疏松性髋部骨折正成为研究的热点，越来越受到骨科医生的重视[2-3]。原发性骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病[4]。
骨折是指由于外伤或病理等原因致使骨质部分或完全断裂的一种疾病[5]。一般认为影响骨折愈合的因素主要有以下几点：（1）全身性因素：患者若健康状况不良则愈合较慢，比如患有各种代谢障碍性疾病或者营养不良症等。（2）局部性因素：①骨折的程度、类型以及部位等都会影响骨折的愈合。若有骨的缺损、坏死等情况甚至造成不愈合。②不恰当的治疗或者护理也会影响愈合，比如功能锻炼过度或者不够，手术处理欠妥、固定或复位不恰当等。③如果骨折周围的软组织损伤较重，或者骨折端的血供不良也会影响骨折的愈合。④如果骨折局部有感染也会影响愈合。⑤手术当中使用的内固定器材若质量不佳也会影响骨折的愈合[6]。如上可见，骨质疏松症是影响骨折愈合的重要的局部性及全身性因素，尤其是临床医生更不可忽视。
目前认为，骨质疏松的发生的相关因素有性别、年龄、文化程度、户外活动、饮食状况、有喝咖啡或浓茶的习惯（每周≥3次），患高血脂、高血压、糖尿病、冠心病、甲亢、胃癌、慢性肠、胃炎等[7-8]。
骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和细胞学的变化，通常将其分为三个阶段，具体为血肿机化演进期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑形期。而骨质疏松性骨折愈合过程即便与以上一般性骨折愈合不同，一般认为分为纤维骨痂期、软骨骨痂期和骨性骨痂期。其对骨折愈合的影响笔者认为主要在于以下几点：
1 骨折延迟愈合
骨折延迟愈合骨折延迟愈合（delayedunion）是指骨折经过治疗，超过通常愈合所需要的时间（一般为4～8个月），骨折断端仍未出现骨折连接，称骨折延迟愈合。X线片显示骨折端骨痂少，多为云雾状排列紊乱的刺激性骨痂。轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。骨不连与延迟连接的原因虽多，但大致相同。大多数因素的程度不同，其后果各异，有的只产生延迟连接，愈合时间虽长，但还可连接；有的形成骨不连，如成骨因子缺乏，先天性胫骨骨不连等。骨折延迟愈合除病人营养不良及全身性疾病等因素外，主要原因是骨折复位后固定不确实，引起骨折端的异常活动，或骨折端存在剪力和旋转力以及牵引过度所致的骨端分离。骨折延迟愈合表现为骨折愈合较慢，但仍有继续愈合的能力和可能性，针对原因适当处理，纠正存在的不合理因素，骨折仍可达到愈合[9]。
骨质疏松症骨折愈合时间要比外伤等引发的一般性骨折愈合时间长，因为骨质疏松症者体内钙、磷及蛋白质等多种骨营养成分相对不足，骨折愈合所需的“原料”相对要少；尤其是老年人，其新陈代谢的速度减慢，血液循环也无年轻人旺盛，所以骨折后愈合的时间及愈合后肢体功能恢复的时间较年轻人更慢，时间也较长。
2 骨折愈合质量差
有学者对于患骨质疏松患者的骨折愈合的组织学进行了研究，研究表明，在纤维骨痂期，组织学变化是成纤维细胞合成Ⅲ型胶原；在软骨骨痂期，组织学变化是成软骨细胞合成并分泌Ⅱ型胶原；在骨性骨痂期，组织学变化是软骨内成骨出现并发展，Ⅱ型胶原逐渐消失，被抗张力性能较强的I型胶原所取代。骨折修复的过程由软骨内成骨和膜内成骨共同参与，以软骨内成骨为主。骨质疏松患者的软骨内成骨较为迟缓，骨吸收大于骨形成，加之骨痂内胶原纤维疏松，因此导致骨折愈合质量比较差。
3 骨折畸形愈合
骨折畸形愈合骨折畸形愈合（malunion）是指骨折愈合后未达到功能复位的要求，存在成角、旋转、重叠或短缩畸形者。畸形愈合可能由于骨折复位不佳，固定不牢固或过早地拆除固定，受肌牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致。
骨质疏松症患者发生骨折后，特别是老年人，其异常的骨代谢过程等对骨折愈合产生很大的影响。但目前国际上对骨质疏松性骨折愈合的特点缺乏足够的认识，对骨折的处理，尤其是老年人，常常忽视其骨质疏松的病理特点，最终由于骨折愈合不良而发生畸形愈合[10]。
饶根云、陈一鸣等通过对30例患有骨质疏松症患者的骨折愈合过程通过扫描电镜进行观察，结果发现这些患有骨质疏松症的患者，在其骨折后两周左右的时候，骨折处的骨小梁的表面及周围有卵圆形细胞增殖，在骨吸收陷窝内，有稀疏、紊乱的胶原纤维形成。破骨细胞性骨吸收在骨折塑形改造期显得异常活跃，而成骨细胞性骨形成则相对显得异常微弱，这些原因致使骨质疏松症患者的骨折发生愈合不良[11]。戴尅戎院士等潜心研究近5年，在国内外率先建立了卵巢摘除大鼠和老年大鼠的“雌激素缺乏型”和“增龄型”骨质疏松性骨折的动物模型，首次提出了软骨内成骨延缓是骨质疏松性骨折愈合的本质特征，发现了骨质疏松性骨折愈合能力较一般性骨折较低、愈合质量较一般性骨折差，是导致骨质疏松性骨折临床疗效差及再骨折发生率高的主要原因。
关于骨质疏松性骨折愈合不良的日常防治，笔者认为有以下两点：一是饮食中要含有充分的钙质、维生素D以及其他养分，钙和维生素D是增加和保持骨质量不可或缺的基本营养成分，而蛋白质及其他养分如磷、钠、镁等矿物质，也在维持骨骼健康中起着重要作用。二是运动可使全身和骨骼的血液循环明显加快，肌肉的收缩和舒张对骨骼有直接刺激作用，这些都能阻止和减慢骨质疏松的进程[12]。
参考文献
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（收稿日期：2012-05-25） （本文编辑：李静）