膀胱癌肉瘤的组织学特点、起源及预后分析

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇膀胱癌肉瘤的组织学特点、起源及预后分析范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

【摘 要】目的：本院遇一例罕见的膀胱癌肉瘤（Carcinosarcoma of the bladder CB）的病例，现结合国内外关于CB的资料，对该患者的病理组织学特点、临床资料重新观察、分析和总结，探讨CB的组织学诊断要点、病因和预后。方法：肿瘤全部取材，HE染色，从肿瘤的粘膜面到浆膜外进行过渡性的组织学观察、分析与诊断。结果：发现CB为双向分化的恶性肿瘤，癌细胞与肉瘤细胞两者之间相互有过渡性的表现，并且该肿瘤的肉瘤成分较复杂，具备间叶性软骨肉瘤和脊索瘤的组织学特点。结论：我们提出一种全新的设想：CB是来源于原始脊索残余的肿瘤。CB的预后较差与肿瘤分期密切相关，而与组织学表现似乎没有关系。

【关键词】膀胱；癌肉瘤；病理；诊治

膀胱癌肉瘤也称恶性中胚层肿瘤、化生瘤或具有异源性分化的肉瘤样癌，2004年WHO分类将其称为浸润性尿路上皮癌的肉瘤样亚型（伴/不伴异源性成分），是形态学和（或）免疫组化证实具有上皮和间叶分化的恶性肿瘤，其特点为癌组织和恶性软组织紧密结合[1，2]，该肿瘤在临床上罕见。至2012年，国内外文献仅报道80多例[3，4]。本例结合文献对该病的临床、组织学发生、病理学表现及临床治疗进行复习，其意义是根据组织学确定肿瘤学归属，进一步明确组织学诊断要点，为临床及病理医师提供参考。

1 临床资料

女，83岁。因反复发作肉眼全程血尿6个多月入院。B超检查：膀胱内探及4×3cm大小回声增强光团，内部回声不均匀。膀胱镜下取活检，病理诊断为膀胱高级别状尿路上皮癌。行膀胱部分切除。术中见膀胱后壁有一菜花状肿块，约4×3×3cm，宽基，左输尿管开口受浸润。术后病理报告：浸润性尿路上皮癌，伴骨肉瘤，软骨肉瘤分化。

2 材料与方法

2.1 材料 膀胱癌手术切除的破损组织一堆，体积：3x2x1厘米。

2.2 方法 标本经10%甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，5微米切片做HE染色。

3 病理诊断

3.1术前病理诊断：高级别状尿路上皮癌。术前病理回顾：膀胱后壁的术前活检组织大部分为经典的低级别状尿路上皮癌，有血管轴，细胞分化良好，当时报告为什么定为高级别，原因有二，一是核分裂多见，100个细胞中可见4个核分裂，二是个别细胞核增大，细胞异型性明显。左输尿管开口处术前活检有典型的高级别尿路上皮癌形态，却忽视了有粘液性的软骨肉瘤细胞，因为这些细胞与高级别的尿路上皮癌的细胞相似，能分辩的是粘液基质和个别细胞有少许红染的胞浆，因为位于经典的高级别状癌的区域，因此把粘液区域判断为癌细胞的粘液变性而忽略其背后的真正含义。其次忽略的是透明坏死的软骨肉瘤组织，因瘤体高度坏死，细胞影子也不清楚，故忽略判断。

3.2术后病理诊断：浸润性尿路上皮癌，伴骨肉瘤，软骨肉瘤分化。癌肉瘤的诊断很困难，送检组织破碎，少许伴有血管轴、类似内翻状瘤并呈巢状浸润的癌灶与肉瘤成分混杂，特别是上皮癌巢与软骨肉瘤之间的细胞有过渡现象，增加了分析难度。有价值的组织学特点是：这些病灶与位于表面粘膜的癌不同，细胞大小虽与典型的尿路上皮癌细胞相似，但细胞核的特点尤为明显：核小而圆、密集、呈粉尘状，有一个或几个呈点状非常细小的红染核仁，核分裂极多。肉瘤的成分主要是软骨肉瘤，占总体积的80%左右，软骨母细胞与上皮癌细胞有过渡，表现为癌细胞?软骨母细胞?间叶软骨肉瘤；其次可见肿瘤性的骨小梁。

4 讨论

4.1临床特点

膀胱癌肉瘤比较罕见，约占膀胱恶性肿瘤的0.31%，更有学者统计膀胱癌肉瘤仅占膀胱恶性肿瘤的0.05%[5]，综合国内外文献，发现多发生于中老年人，发病年龄为21～91岁。平均66.4岁，男女之比为4：l[6]。有学者报道1例2岁女孩患有膀胱癌肉瘤。

CB最常见的临床表现为肉眼血尿，排尿困难、尿频、尿急及尿路感染等。这些症状和常见的膀胱肿瘤类似，其好发于膀胱底部，包括三角区、左右侧壁。对有肉眼血尿的CB患者应进行尿路造影，70%表现出膀胱明显充盈缺损，B超、CT等检查可进一步提高诊断阳性率。尿细胞学检查找到恶性肿瘤细胞的阳性率较低。

4.2病理学特点

膀胱镜检查及肿瘤组织活检对其明确诊断有重要意义，镜下观察肿瘤可见息肉状、菜花状、蕈状及不规则生长，常常有蒂，肿瘤表现可出血坏死，肿瘤广泛浸润时可呈广基型。镜下活体组织检查极为重要，因为肿瘤同时具有上皮性和间叶成分2种细胞，癌肉瘤的上皮性成分常位于肿瘤表面而肉瘤成分常位于肿瘤的深部浸润区域，结构上癌组织区和肉癌组织区可有明显界限，复合方式清晰明显，或紧密混杂或彼此间有移行过度。故在活检时必须采取多点活检、深层活检。特别是对于有浸润生长时其基底部取材也可能有利确诊。

目前对CB组织学发生仍不清楚，多说学者均同意单克隆学说，即癌和肉瘤成分起源于同一种多潜能干细胞。

4.3病因分析

其病因复杂，可能与吸烟或化疗药物等因素有关。吸烟是引起常见的泌尿系肿瘤的高危因素，也是引起CB的可能因素，因为在大多数男性患者都是或曾经是烟民[6-9]。化疗药物环磷酰胺可使某些患者9号染色体长臂上的某个等位基因缺失，可能导致膀胱癌肉瘤，有报道1例Wegener肉芽肿患者经环磷酰胺化疗后发展为膀胱癌肉瘤。放射线照射可使上皮性肿瘤细胞失去上皮标记物，而表现为间叶组织肿瘤特征，但Sella等报道这种发生率只有3.7%。在放疗后和癌症发生潜伏期通常很长，经常超过10年，仅小部分癌肉瘤患者有放疗史，这提示在CB的发展中，放疗因素如果起了一定作用的话，也是很小的。

4.4此例肿瘤的特性

通过对此例的组织学观察，我们提出一个新的观点，考虑CB来源于原始脊索残余。有以下几点根据：1.中线发生，膀胱位于中线，中线发生的癌肉瘤要考虑脊索来源。2.脊索瘤也归于上皮性肿瘤，3.脊索瘤的成分和特点与该例的部分组织学特征十分相像，此病例部分区域有脊索瘤组织特点有：细胞空泡变、梭形、条索样分布。

目前CB是中胚层混合性肿瘤的假说基本废弃，因为膀胱内衬上皮在胚胎组织学上起源于内胚层，与中胚层苗勒氏管没有任何关系[5]。尿路上皮不是来源于外胚层，而来源于内胚层，这个内胚层的细胞又可能来源于原始脊索细胞，与脊索瘤吻合。此病例的膀胱癌肉瘤与脊索瘤的软骨肉瘤型相似。脊索瘤是从原始脊索残余发生的低中度恶性肿瘤。脊索瘤有三个组织学类型，经典型、软骨样型、去分化型。此例没有经典的脊索瘤特点，但是可以见到小片状的空泡区域，偶见比较经典印戒样细胞（图1）。此例肉瘤成分主要是软骨肉瘤，粘液背景中见上皮条索样结构，也见到粉红色空泡状胞质[10]；去分化型的脊索瘤是梭型细胞的肉瘤型，此例也能见到，但面积不大。总之脊索瘤作为一种上皮性肿瘤，在去分化时会发生肉瘤变，这是一种奇特的病理现象。

4.5治疗及预后

目前认为膀胱部分切除是其理想的治疗方案，根治性膀胱全切术是可供选择的最佳方法，对分期较晚的患者尤为适用。也有作者认为经尿道膀胱肿瘤电切也是可选的方法。术后辅以放疗虽然疗效不一，但保守治疗很少能延长生存期。有报道，联合运用顺铂、依托泊苷、环磷酰胺、阿霉素以及紫杉醇的卵巢类肉瘤化疗方案，或者是联合运用阿霉素、异环磷酰胺以及卡巴嗪的化疗方案。

CB是罕见肿瘤，侵袭性高，诊断时常常是晚期。该肿瘤对化疗、放疗均不敏感，愈后极差，5年生存率只有20%[6]，与组织学表现似乎无关，影响患者预后的主要指标是肿瘤分期。

参考文献：

[1] 丁华野，瘳松林.癌肉瘤和肉瘤样癌.诊断病理学杂志[J]，1999，6（1）：56.

[2] Lopez-Beltran A，Pacelli A，Rothenberg HJ，et al.Carcinosarcoma and sarcomatoid carcinoma of the bladder：clinicopathological study of 41 cases[J].Urol，1998，159：1497-1503.

[3] 朱英坚，叶敏，王伟明，等.膀胧癌肉瘤的临床特征（附2例报告并文献复习）[J].临床泌尿外科杂志，2005，20 （1）：56-57.

[4] 那彦群.膀胱非上皮性肿瘤.见：吴阶平主编.泌尿外科[M].济南.山东科学技术出版社，1993：496-502.

[5] 项允成，刘涛，安杰，等.膀胧癌肉瘤1例[J].现代泌尿外科杂志，2005，10（4）：216.

[6] 黎玮，张勇，朱振龙，等.膀胧癌肉瘤2例报告[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（3）：183-184.

[7] 陈立平，张俊阁，孙亚欣，等.膀胧癌肉瘤1例[J].诊断病理学杂志，2004，11（5）：351.

[8] 任福锦，吴群，沈黎明，等.膀胧癌肉瘤2例报告[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：4

[9] 任维果，刘春霞，武树红.膀胧癌肉瘤1例[J].罕少疾病杂志，2002，9（6）：48

[10] 蒋智铭.骨关节肿瘤和瘤样病变的病理诊断[M].第一版.上海.上海科技教育出版社，2008：194-199.