分娩期子宫外产时处理的麻醉
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【摘要】子宫外产时治疗是基于“视胎儿为患者”这一理念而建立在胎儿手术与母体剖宫产术基础上的技术。此手术的关键点在于继续维持脐带对胎儿的供血与供氧,而术中胎儿的麻醉也将主要通过脐带从母体获得。此类手术的麻醉处理更是决定手术成败的重中之重。作者采用静吸复合全麻成功的为两例妊娠妇女实施了分娩期EXIT,术后母婴均存活。
【关键词】
子宫外产时治疗;静吸复合全麻;分娩期
The anesthesia in ex-utero intrapartum treatment
LIU Ji-ping,YE Yu-ping,LIU Yong,et al.Department of Guangdong Province Anesthesiology,Foshan Children and Maternal Hospital,Foshan 528200,China
【Abstract】Ex-utero intrapartum treatment(EXIT)is a technology based on the ideal “Fetus as a patient”.The key of the operation is to be continue keeping the oxygen and blood through the umbilical,even the anesthesia the fetus would be get from its mother.So,the successful anesthesia is more important to the operation.We have two successful cases EXIT under inhalation anesthesia,the infants and mothers are all exist.
【Key words】
Ex-utero intrapartum treatment; Inhalation anesthesia;Confinement
子宫外产时处理技术(ex-utero intrapartum treatment,EXIT)是胎儿外科手术的一种,指剖宫产时在维持胎儿-胎盘循环状态下对胎儿实施手术治疗。手术风险及并发症相对较高。在麻醉处理方面,更要同时关注产妇和胎儿两个个体。本科于2009年采用静吸复合全麻成功的为两例EXIT实施了麻醉,现报告分析如下。
1资料与方法
1.1病例摘要两位育龄期妇女,入院诊断分别为G1P0孕36+1周LOA单活胎,胎儿左下肺囊腺瘤和G1P0孕34+1周ROT单活胎,胎儿颈部淋巴管瘤。拟于插管全麻下行剖宫产+子宫外产时胎儿手术(分别为左下肺叶切除术和颈部淋巴管瘤切除术)。两位孕妇ASAⅠ~Ⅱ级,无内分泌系统疾病,无心肺脑肝肾等重要器官疾病。
1.2麻醉与手术处理孕妇按择期手术常规禁食禁饮,术前30 min肌注东莨菪碱0.3 mg。入室后开放两条静脉通道。行快速静脉诱导:咪达唑仑0.1 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、顺式苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg,充分面罩给氧后顺利置入ID7.0 mm气管导管,听诊双肺呼吸音清晰对称。固定导管后控制呼吸,潮气量10 ml/kg,呼吸频率12次/min,吸入氧浓75%,同时将异氟醚浓度开至3%,氧流量3L/min,使异氟醚呼出浓度上升至>2%;行右锁骨下静脉穿刺,建立中心静脉通道,监测CVP,术中根据母体的血压和心率,静脉泵入多巴胺。手术切皮时追加芬太尼0.1 mg,静滴0.04%安宝15滴/min。剖宫取出胎儿时连接新生儿血氧饱和度探头、血压袖带及肛温探头,调整安宝滴速至25滴/min。母体手术暂停,胎儿手术开始。术中以热盐水血垫覆盖胎儿及脐带,用以维持胎儿的体温及皮肤湿度。至胎儿手术结束,剪断脐带,新生儿由新生儿科医生初步处理后转入NICU。同时减低异氟醚的吸入浓度,使其呼出浓度维持于1.5%以下。母体停止滴注安宝,改为催产素快速静滴,同时静脉追加芬太尼0.1 mg,顺式苯磺酸阿曲库胺0.1 mg/kg后继续母体手术。娩出胎盘瞬间出血较多,约300 ml。迅速清除子宫内容物,追加缩宫素20单位静脉滴注,子宫加压止血。缝合腹膜时停止异氟醚吸入,术毕产妇自主呼吸恢复,拔除气管导管后送入麻醉恢复室监护观察,约1 h后送回病房。麻醉时间平均1 h 40分,产妇手术时间平均1 h 10分,胎儿手术时间平均45 min。术中补晶体液2750 ml,胶体液1000 ml,出血量约500 ml,尿量100 ml。
2结果
术后产妇行抗感染治疗,恢复良好,无产科并发症,均于7 d内出院。两例新生儿术后继续机械通气,血气分析均提示呼吸性酸中毒,新生儿肺炎。对症治疗后,胎龄36+1周的新生儿于术后第二天顺利撤机,恢复理想,并于术后10 d康复出院;胎龄34+1周的早产儿由于并发新生儿肺透明膜病持续使用呼吸机治疗。
3讨论
子宫外产时处理技术(EXIT)是胎儿外科手术的一种,指剖宫产时在维持胎儿-胎盘循环状态下对胎儿实施手术治疗,是治疗某些先天性疾病的一种重要手段。治疗可预见的胎儿通气障碍以避免产时气道闭塞危及胎儿生命 ,如颈部巨大肿块、肺损害、先天性高阻力气道(CHAOS)以及先天性心脏病需由 EXIT 过渡到体外生命支持(ECMO)[1-3]。
在麻醉处理方面,我们选择静吸复合全麻。所有的强效吸入都通过胎盘。吸入的摄取率取决于子宫血流、药物在胎儿血中的溶解度和药物在胎儿体内分布。其中异氟醚最易被胎儿摄入,理论上吸入高浓度异氟醚能使母婴同时进入麻醉状态。我们在临床实践中也证实了这一理论。术中将异氟醚浓度开至3%,氧流量3 L/min,使异氟醚呼出浓度上升至>2%,并在这一浓度维持一段时间,使母体和胎儿体内的异氟醚浓度充分达到平衡,从麻醉开始至胎儿手术开始大约30 min,我们观察到切皮时胎儿的心率没有显著变化。
国外产时宫外治疗手术开展至今的10余年里,最受关注的两方面就是母体和胎儿。
3.1母体方面作为胎儿外科手术中一种的EXIT,同样具有其他类型的胎儿手术麻醉所具有的风险。胎儿外科手术的孕妇麻醉风险较一般的剖宫产手术大大增加。对孕妇的全身麻醉诱导和维持,将影响其主要器官的生理环境。由于怀孕改变了患者食管与横隔膜、胃的解剖关系,降低食管下
段括约肌的紧张性幽门发生移位,胃酸产生增加,均使得胃内压力增高,孕妇吸入性肺炎的发生率明显增加。因此气管插管时常选用快速诱导方法,以免产生胃、食管反流而误吸。另外,孕晚期妇女的肺功能残气量降低,同时为了满足胎儿的氧需求量,孕妇的氧耗增加。快速插管导致孕妇短暂呼吸停止时,将增加其缺氧的风险。心血管系统、中枢神经系统也因怀孕而受影响,仰卧位的低血压综合征将导致孕妇低血压、胎儿缺氧,肺泡气最低有效浓度值明显降低,对肌松剂的敏感性增高[4-8]。
而要在短时间内使胎儿体内的药物浓度迅速上升,达到满足手术要求的麻醉状态,母体的循环必然会受到抑制。在此期间,我们可以适当的使用血管活性药,如多巴胺,以维持母体生命体征的平稳,保证子宫的血流。在EXIT过程中,对母体造成最大威胁的就是术中出血。最直接的原因就是断脐后子宫收缩乏力。胎儿娩出后,迅速逆转子宫松弛状态非常重要。此时应立即减低异氟醚的吸入浓度,使其呼出浓度维持于1.5%以下。在以上两例手术中,我们在夹闭脐带时通过立即降低异氟醚的浓度。母体停止滴注安宝,改为催产素快速静滴,迅速清除子宫内容物,追加缩宫素20单位静脉滴注,复合前列腺素等迅速恢复子宫平滑肌张力药物的应用以及子宫加压止血等措施的采取,尽可能的预防和减少出血。缝合腹膜时停止异氟醚吸入,术毕产妇待自主呼吸恢复,拔除气管导管后送入麻醉恢复室监护观察,清醒后送回病房。两例手术均证实,母体出血量较一般的剖宫产手术多。
3.2胎儿方面EXIT的基本理念是“视胎儿为患者”,强调了对胎儿生命权的尊重,对有疾病的胎儿积极地实施救治,而非消极的终止妊娠。胎儿不成熟的器官功能使麻醉相当困难。维持胎儿心血管稳定性是胎儿外科手术麻醉管理中最重要的。胎儿较足月儿而言,由于缺乏有功能的肺而不能增加氧合,只能依靠增加心排血量、血流再分配来改善氧合。心排血量依赖于心率。高迷走张力及压力感受细胞的低敏感性,使胎儿对应激的反应是心率下降。胎儿循环血容量非常低,即使是很小量的外科失血,也能造成胎儿低血容量。[9]除此之外,吸入麻醉还会通过对胎儿心肌的直接抑制、扩张血管,造成动静脉分流等破坏胎儿心血管系统的平衡[10]。此手术的关键点在于继续维持脐带对胎儿的供血与供氧,而术中胎儿的麻醉也将主要通过脐带从母体获得。因此,脐带的保护和胎儿的保温保湿极为重要。手术暴露可经皮肤大量损失热量和水分,所以要求有一个温暖潮湿的手术环境,并尽量缩短手术时间,预防胎儿体温过低。在手术中,我们采用热盐水纱布覆盖法对脐带和胎儿进行保温保湿。胎儿的供血供氧此时仍依赖脐静脉,因此在术中必须保证脐带不能扭转、打折和牵拉。同时,由于胎儿取出后,胎盘即面临着开始剥离的情况,因此要求胎儿手术必须在一定时间内完成。为了尽可能延缓胎盘的剥离,子宫切开时要求子宫平滑肌张力低,以维持胎儿的循环灌注和必要的术中胎儿暴露。剖宫取出胎儿时连接新生儿血氧饱和度探头、血压袖带及肛温探头,加大子宫松弛剂的用量。为保证手术安全,胎儿手术的时间应尽量缩短。
3.3子宫一胎盘胎儿的存活依赖于母体。母体的血压和子宫平滑肌的张力将影响子宫动脉血流量,挥发性物将降低子宫肌张力,且有降低母体血压和胎盘血流量的趋势。这些均会导致胎儿氧合血红蛋白下降。因此,母体血压的维持很重要母体血压波动于基线水平的10%以内。脐动脉血流受胎儿心排血量和血管阻力影响,维持心排血量对保证胎儿氧供至关重要。在EXIT中控制子宫平滑肌张力,可通过吸人全麻药获得。硬膜外阻滞麻醉,虽然具备对胎儿的血流动力学、子宫胎盘的血液灌注及术后子宫活动的影响最小的优点,但却不能松弛子宫,不能同时对胎儿产生麻醉效果,胎儿能自由活动,导致手术操作有一定困难。吸人麻醉复合阿片类药物的优点是可麻醉胎儿,这对于操作有利,相对于较深的吸入麻醉,它对胎儿的心血管抑制较轻,缺点是不能完全松弛子宫,不利于操作者到达比较困难的脐带位置。深的吸入全身麻醉的优点是可使子宫平滑肌完全松弛,有利于操作。缺点在于对胎儿心血管的抑制,可致子宫胎盘血流的减少[10,11]。
另外,还有一个值得关注的问题-术后新生儿的存活。以上两例新生儿在术后均有不同程度的酸中毒和新生儿肺炎发生,这说明我们在术中对胎儿的监护仍有欠缺,如何最大限度的改善这种情况,提高新生儿的生存质量仍有待我们进一步探讨。
总之,产时宫外治疗手术是一个新兴学科,具有极大地发展潜力,它的顺利开展需要多个临床科室的密切配合。产前需要完善、准确的影像学辅助检查,术中涉及产科、小儿外科、麻醉科等配合默契,术后需要新生儿科、外科的支持治疗,因此要提高手术的有效性和成功率,还需要术前各科专家详尽的检查与讨论,从而真正达到减少围产儿死亡率这一最终目标。
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