剖宫产术后切口疝4例分析
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1病例报告：
例1：初产妇28岁，以妊娠足月，咳喘、夜间呼吸困难、夜眠差一周要求入院手术，孕期有慢性咳嗽病史。查体：体温36.6℃，脉搏：23次/分，呼吸：24次/分，血压：100/60mmhg，神清，营养差，口唇不疳，身高160cm，体重51kg，双肺可闻及散在干鸣音，足月腹型，胎心正常，无宫缩，产科检查未见异常，未临产，辅助检查未见异常。择期行子宫下段剖宫产术，新生儿体重2800g。
例2：初产妇30岁，妊娠足月，逐渐加重的水肿1个月余，血压增高一周，近2天偶有头晕眼花，查体：体温：36.2℃，脉搏：96次/分，血压160/110mmhg，身高158cm，体重：92kg，心肺肝脾未见异常，足月腹型，胎心好，水肿（+++）产科检查宫颈未成熟。辅助检查：尿蛋白（+++），血常规：红细胞3.0×1012/L，血红蛋白：85g/L肝脏功能：总蛋白：58g/L，白蛋白：30g/L经解痉降压对症等系统治疗后，行剖宫产术，新生儿体重3800g.
例3：经产妇43岁，妊娠足月，规律腹痛2小时入院待产，查体：生命体征平稳，身高：163cm，体重85kg，心肺肝脾未见异常，宫高40cm，腹围117cm，宫缩规律，胎头浮，胎心正常，水肿（++），产科情况：外阴经产型，阴道及骨盆正常，宫颈近展平，软，宫口开大3.0cm，先露头棘上4cm，小囟位于5点，未破水，超声：双顶径9.9cm，股骨长7.8cm。血常规：红细胞：2.9×1012/L，血红蛋白78g/L，阴道试产至宫口开大8.0cm，先露棘上2.0cm，持续左枕后位，已破水Ⅱ度浑浊，本人放弃试产，急诊剖宫产，手术顺利，新生儿体重4400g.
例4：经产妇35岁，妊娠足月，因前次剖宫产5年入院择期手术，入院查体尚可，化验贫血，红细胞2.8×1012/L，血色素76g/L，以原切口手术并剔除原手术疤痕，新生儿体重4000g.
4例手术均为腹膜内剖宫产术，脐耻间正中纵切口长11-13cm，术中见例1皮下脂肪薄，腹直肌分离；例3腹直肌分离；例2肥胖水肿。腹膜、筋膜采用0号可吸收线连续缝合，脂肪层间断缝合，皮肤均为可吸收线皮内缝合，术后均常规应用抗生素6-7天出院，切口均甲级愈合，均已排便。
例1术前术后有慢性咳嗽，例2贫血伴低蛋白血症，例3例4有贫血。术后均无便秘、重体力劳作史，术后5-10个月发现腹部切口部位有包块突起，直径约2-5cm，增加腹压、咳嗽时包块增大，并呈逐渐增大趋势，无腹痛、发冷发热，大小便无异常。
患者均于剖宫产术后10-12个月入院，在连续硬膜外麻醉下行疝修补术，于疝囊处剔除原手术疤痕，依次切开浅筋膜、腹直肌前鞘，见腹直肌均分离，疝囊突出，囊壁为腹膜外脂肪及腹膜，提起疝囊，还纳疝内容物，4号丝线间断褥式缝合疝囊处腹膜，入针及出针均缝合部分切口两侧腹直肌后鞘，以加强腹膜，分离出两侧腹直肌，4号丝线间断缝合，再次加强前腹壁，7号丝线间断缝合腹直肌前筋膜，逐层缝合皮下脂肪及皮肤，术后3-4天均出院，4例患者术后半年、一年均复诊，未见切口疝复发。
2讨论
2.1发病原因
影响手术切口愈合均可导致，多见于下列因素（1）慢性咳嗽、习惯性便秘、术后短期负重等致腹压增加。（2）年老体弱、营养不良、贫血、低蛋白等全身状态差，腹肌或腹壁组织薄弱或术后营养不良。（3）糖尿病、肝炎、甲状腺功能低下等内分泌疾病或长期应用激素类药物等。（4）术后切口感染，脂肪液化，缝线过松或过密等技术问题，切口类型，缝合材料，特殊体质等。本文4例，分别存在营养不良、慢性咳嗽、高血压、低蛋白血症、贫血、切口疤痕等不利因素，其中两例为巨大儿，例4为二次剖宫产，其余可能与切口类型缝合材料和缝合技术有关。
2.2手术切口的选择
本文4例均为下腹正中纵切口，同时期下腹耻上横切口无一例出现切口疝，可能原因：前腹壁筋膜组织的纤维方向是横向的，选择横切口，其走向与纤维方向相同，手术时不切断腹壁纤维组织，缝合时，缝线则环绕着筋膜纤维，当腹肌收缩时，缝线受到的侧向张力大大降低，对切口损伤小；而下腹正中纵切口，势必要切断腹壁纤维组织，缝合时，缝线处在筋膜纤维的间隙之间，当腹肌收缩时，切口的侧向张力可能导致缝线将横向的纤维组织分开，甚至割断切口。因此，对于咳嗽、营养差、肥胖、腹部松弛或腹壁张力过大的产妇，在剖宫产时宜选择横切口。
2.3治疗
切口疝一旦形成，宜及早手术治疗，时间越长，疝囊越大，危害越严重。本文4例均在术后一年内发生，也均在术后一年内行疝囊修补术，手术方法和原则是将疝囊和疝环附近的疤痕组织及多余的脂肪一并切除，充分游离和暴露疝环周围各层组织，还纳疝内容物后，在无张力情况下用不吸收线连续或间断一并缝合腹膜及腹直肌后鞘，也可作褥式缝合，还可加用疝补片。但要注意拉拢时不要用很大张力，否则容易复发。其后用不吸收线缝合肌层、筋膜层、皮下组织及皮肤。
2.4预防措施
对于具有高危因素的患者，应积极治原发病，提高全身状态及免疫力，改善营养，纠正贫血和低蛋白血症，治疗慢性咳嗽等导致腹压过高的因素，改进缝合技术，腹膜和筋膜采用连续缝合，使切口张力均匀，牢固性好，缝线距切口边缘适宜，若过近，宜被缝线切割裂开，缝线与切口边缘的距离不要小于1cm， 缝线过密过紧也可影响边缘组织血供导致组织坏死；选择适合的缝合材料。资料表明，用可吸收线缝合切口，裂开及疝的发生率高于用不吸收缝线者，应用可吸收缝线缝合时，对于有高危因素的患者，可在缝合腹膜及腹直肌前筋膜时加几针丝线间断缝合，以增加牢固性，术后适当的应用抗生素，尽早促进排气排便，使用腹带，减少腹内压，都有一定的预防作用。