低氮低热量并胰岛素强化完全胃肠外营养在26例外科危重病人中的应用

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【摘要】 目的分析低氮低热量并胰岛素强化完全胃肠外营养(TPN)用于外科危重患者的营养支持效果。方法回顾性分析26例外科危重患者的营养支持情况。早期均采用低氮低热量并胰岛素强化TPN，经中心静脉或外周静脉输入，一旦肠道功能恢复，及时过渡到肠内营养。结果26例危重患者治愈22人，死亡4人。应用低氮低热量并胰岛素强化TPN治疗过程中未出现明显的糖、脂代谢异常和肝酶谱变化的代谢性并发症。可以减少术后切口感染、切口愈合障碍、肺部感染、消化道出血等并发症。结论应用低氮低热量并胰岛素强化TPN对外科危重患者进行早期营养支持治疗是安全、有效的，在实施过程中应遵循个体化原则，循序渐进、阶段性地补充营养物质，以免造成机体代谢负荷过重。

【关键词】 低氮低热量；胰岛素强化；完全胃肠外营养；危重病；营养支持

[中图分类号]R605[文献标识码]A[文章编号]

近年来，随着对外科危重病人病理生理及代谢异常改变的深入研究，认识到危重病人可因高代谢状态，导致严重营养代谢障碍和免疫衰竭，从而易于发生难以控制的感染和不可逆的细胞功能损害，甚至导致死亡[1]。对于大多数外科危重病患者来说，疾病、创伤、手术等因素常常造成患者无法进食，而完全胃肠外营养(TPN)便是患者在这一阶段营养代谢的保障。下文是我们对外科危重病人应用低氮低热量并胰岛素强化TPN进行营养支持的体会。

1临床资料

1.1 一般资料本组共26例，男性18例，女性8例，年龄2l～75岁，平均52.3岁。26例中化脓性胆管炎，作“T”引流术4例；急性绞窄性肠梗阻、肠坏死，行小肠切除术1例；重症胰腺炎2例；复合性创伤1例；回盲部肿瘤穿孔，并发腹膜后脓肿2例；复合性创伤行脾切除，破裂小肠段切除1例；胸腹联合刀刺伤，肺破裂，横结肠破裂1例；小肠、结肠破裂行小肠穿孔修补，右半结肠切除术1例。胃癌根治术后8例，直肠癌根治术后5例.

1.2 营养支持术后第2 d起患者均提供肠外营养支持，总能量为62.76～83.68 kJ/kg•d；氮量为0.14 g/kg•d；给予胰岛素强化治疗，开始应用微泵使用胰岛素(1～2) U/h，每（0.5～1）h测1次血糖。根据血糖水平调整胰岛素速度和调整测血糖时间间隔，使血糖控制在(4.4～6.1) mmoL/L，当末梢血血糖

2结果

痊愈22例，死亡4例。自动出院2例(计死亡)。在ICU内死亡2例(均有3个以上脏器衰竭)。所有病例在PN期间均无输液反应，无导管感染或导管并发症。拔管后作导管尖端培养12例，均无细菌生长。周围静脉输注PN者未发现静脉炎征象。停输脂肪乳剂4 h后血生化检查未发现与输注脂肪乳剂有关的高脂血症和高胆红素血症。肺部感染2例，切口感染2例。本组均为卧床危重病人，均未作体重变化和肱三头肌皮褶厚度测定，但营养支持治疗后血浆白蛋白和总淋巴细胞计数均维持在正常范围。

3讨论

传统观点认为病情越重，所需供热、氮量越高，甚至要高出基础需要量的1倍乃至几倍以上，但实际上并非如此。Swinamer研究发现，重症病人24 h经代谢仪测定总能量消耗，仅高出正常人的10%左右。过高的能量供给反而加重机体负担。因此在TPN支持中，必须考虑到危重病人在营养物质代谢和供给方面的特殊性。在治疗早期(5 d～7 d内)，即“应激期”，由于机体处于严重创伤和感染诱导的应激状态，导致内分泌及激索代谢紊乱，或有胰岛素抵抗，机体无法充分利用能源物质，尤其是葡萄糖的利用受到限制，即使增加胰岛素用量，血糖值仍居高不下。因此，我们在实施TPN时，早期适当减少热量和氮量的供给，并调节糖脂比，减少过多的糖输入，并避免供热、氮量过多增加机体负担。

合理的营养支持对于改善术后应激状态下患者的营养不良状况，减少蛋白质丢失、增强免疫力、促进修复和维持器官功能具有重要作用[2]。近年来一些研究发现，并非所有术后创伤病人均处于高代谢状态。创伤应激时机体静息能量消耗增高的程度与疾病的严重程度和持续时间有关。对于无合并症的择期手术术后病人来说，其机体能量消耗可能增高约10%，也可能不增高；对于合并感染性休克或多器官功能衰竭的病人来说，能量消耗则是下降的；一些药物如镇静剂的使用也会降低代谢[3]。黄立平[4]等研究提示： 传统营养支持在抑制术后创伤病人的组织消耗和蛋白分解方面的作用并不优于低氮低热量营养支持。国外有学者通过研究发现[5]，对于危重或大手术后患者的营养支持，采用低热量肠外营养(PN)对患者更为有益。吴芳明等[6]研究提示：认为微泵持续滴注胰岛素能更好的调节血糖。减少低血糖的发生。胰岛素强化治疗持续而严格地将血糖控制在(4.4～6.1) mmol/L的狭窄范围。与传统胰岛素治疗相比，低血糖反应及死亡率并不增多，而且可以减少术后切口感染、切口愈合障碍、肺部感染、消化道出血等并发症。

TPN发挥作用迅速，不受消化功能的限制，故病情危重、消化功能差时应采用TPN。我研究提示：应用低氮低热量并胰岛素强化TPN对外科危重患者进行早期营养支持治疗是安全、有效的。

参考文献

[1] 秦环龙.外科严重创伤时的代谢改变及营养支持.肠外与肠内营养.1999,6:41-46．

[2] 黎介寿.围手术营养支持的需要性.肠外与肠内营养,2006,13(3):129-131.

[3] 黄承钰.疾病营养治疗.第l版,成都:四川大学出版杜,2006:366-367.

[4] 黄立平.低氮低热量营养支持在胃肠道外科术后患者中的应用.华西医学,2008,23(4):849-850.

[5] Kitchen P,Forbes A.Intravenous nutrition in critical illness Current Opinion in Gastroenterology ,2001,17(2):150-153.

[6] 吴芳明.胰岛素强化治疗在腹部手术患者肠外营养中的应用.ClinicalMedical,2009,16(3):152-160.