直肠套叠折叠加悬吊治疗重度完全性直肠脱垂

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【摘要】 目的 探讨治疗重度直肠脱垂的手术方法。方法 收集了1990年2月至2008年10月期间的4例重度完全性直肠脱垂患者,用直肠套叠、折叠加悬吊的手术方法进行治疗。结果 全部病例手术效果良好。结论 用直肠套叠折叠加悬吊的手术方法治疗重度直肠脱垂,手术方法简单、疗效显著。

【关键词】

重度直肠脱垂;直肠套叠术

Direct intussusception fold increase suspended the treatment of severe complete rectal prolapse

JIANG Guiming.Second People’s Hospital of Shanxi Jincheng Jincheng 048000,China

【Abstract】 Objective To investigate the treatment of severe rectal prolapse surgical method.Methods Collected from February 1990 to October 2008 period of four cases of severe patients with complete rectal prolapse,intussusception,with straight,folding plus suspension of the surgical method for treatment.Results All patients surgery good results.Conclusion Direct intussusception fold increase suspended the surgical method in treatment of severe rectal prolapse,surgical method is simple and significant effect.

【Key words】

off vertical intussusception with severe rectal surgery Efficacy of

DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.61

作者单位:048000山西省晋城市第二人民医院

重度完全性直肠脱垂患者,一天直肠脱出数次,排便时异常痛苦,脱出后回纳十分困难,甚至造成大出血、黏膜坏死,严重影响到患者的工作及日常生活。选择什么手术治疗方法,尽量减轻患者的痛苦,恢复健康,一直是外科医生多年的追求。笔者经过多年的研究,发现了一些引起直肠脱出的原因,并选择了一种手术方法,疗效较好,现报告如下。

1 临床资料

本组收集了1990年2月至2008年10月期间的4例重度完全性直肠脱垂患者,本组患者均为男性,最小年龄22岁,最大年龄31岁,平均年龄25岁,患者全部是重体力劳动者。其中1例患智力障碍,1例患腰椎间盘突出。脱出肠管最短的15 cm,最长的27 cm。3例直肠黏膜水肿,弥漫性点片状渗血。4例患者无明显括约肌松弛。术中发现4例直肠系膜异常长、完全与乙状结肠相同,处于游离状态,活动度很大。直肠肠管异常增粗,肠壁增厚,膀胱直肠凹较深。家族中均无类似情况。

2 手术方法

全麻或连硬外麻下取下腹正中切口,入腹探查完毕。在盆腔内直肠最低位作人工直肠套叠环,即前壁上下进针间距5 cm,系膜处间距3 cm,间断浆肌层缝合一周,近端套入远端。套叠环完成后,在环上3 cm直肠前壁作二分之一周的间断浆肌层缝合,上下进针间距3 cm,形成直肠前壁半周折叠。折叠完成后直肠系膜两侧浆膜层纵行剪开,近后壁适当游离,然后把游离的直肠系膜浆膜层向后上进行悬吊缝合,与后侧的系膜浆膜进行错位的向后上方悬吊的重叠缝合,这样使本来完全游离的直肠系膜缩短,并向后上悬吊于骶骨前。

术后卧床一周,吃半流食两周,同时口服果导片一周,保持大便通畅,9~13 d出院。

3 结果

4例患者术后随访最长的6年,最短的13个月,平均随访34个月。术后1至3个月恢复重体力劳动,无一例复发。3例排便完全正常;1例大便次数多,便稀,3~4次/d。

4 讨论

4.1 病因 多数学者认为与下列因素有关:

4.1.1 解剖因素 幼儿发育不良、营养不良、年老体弱,易出现肛提肌和盆底筋膜的薄弱无力。小儿骶骨弯曲度小、过直。手术、外伤损伤直肠周围肌或神经等因素,都可减弱直肠周围组织对直肠的固定、支持作用,直肠易于脱出。

4.1.2 腹压增高 如果便秘、腹泻、前列腺肥大、慢性前列腺增生排尿困难。多次分娩或者长期重体力劳动致使腹压增高,推动直肠向下脱出。

4.1.3 其他因素 内痔、息肉经常脱出,向下牵拉直肠黏膜,诱发黏膜脱垂[1]。

有的学者认为尿道狭窄、膀胱结石、直肠狭窄、子宫后屈后倾等使粪便排出不畅也是诱因[2]。

4.1.4 直肠系膜过长处于游离状态 虽从理论上讲直肠存在系膜,但正常人是很难看到如结肠、小肠那样完整的系膜的。正常人直肠被周围组织韧带紧紧地固定在骶骨前。但术中发现本组病例存在完整的直肠系膜,而且同乙状结肠一样完全游离,活动度很大,因此作者认为是直肠脱垂的重要因素之一。

4.1.5 肛直肠角异常 正常人直肠被固定在骶骨前,而耻骨直肠肌将肛管直肠结合部向前牵拉形成肛直肠角。通常静息状态下,腹内压平均为5~10 cm H2O,直肠内为10~30 cm H2O,而肛管静息压高于前者,是30~50 cm H2O,形成一个反方向的压力梯度,阻止粪便进入肛管。但是,腹内压可因咳嗽、喷嚏或干重体力活时骤然上升,高达200 cm H2O以上。直肠内压可因腹泻、痢疾而急骤升高,大大超过肛内压。此时盆底肌虽可通过位相反射或随意肌收缩增大肛内压,加强对直肠的固定,最大肛内压可增至168.2 5 cm H2O,但力量有限且不能持久(仅能维持55S)照理会发生失禁或下垂,但事实上都不然,这是由于存在肛直角,将直肠推向后侧骶骨方向。而在本组病例中由于直肠系膜过长,使直肠完全处于游离状态,没有正常的肛直肠角。而本组病例均是重体力劳动者,在各种因素引起腹压增高时,较大的压力差将游离的直肠推向盆底是造成直肠脱垂的又一重要因素。

4.1.6 肛提肌复合体、提肌隧道异常 肛提肌复合体包括提肌脚、悬带、提肌裂孔、裂隙韧带以及提肌隧道等。肛提肌复合体对肛管具有固定作用。提肌隧道是由提肌裂孔至会包绕全部孔内器官的肌性隧道。由于提肌隧道是前后倾斜位,故隧道后壁较前壁长,成人隧道后壁长3~4 cm,前壁长2.5~3.0 cm。这种呈一定角度的走行对缓解腹压增高、固定直肠有重要意义。而本组治疗术中发现此类患者提肌隧道过短、角度小,因此作者认为也是造成直肠脱垂的原因之一。

再者提肌隧道是通过裂隙韧带和悬韧带来固定肛管于垂直位,而裂隙韧带提供水平方向的支持,裂隙韧带较柔软,排便时可允许肛管有一定的活动度,当用力排便或腹压增高时,裂隙韧带紧张,可密闭提肌裂隙,防止腹内压通过该薄弱点作用于肛管。如果腹内压超过负荷的生理极限,则将导致肛尾缝过度伸展、提肌裂隙扩大,裂隙韧带拉长并松弛,悬带变位,提肛肌下陷,因而肛管与隧道之间的稳定性遭到破坏,直肠和肛管因此失去支持而易发生脱垂[3]。从某种意义上来讲,肛提肌薄弱、提肌隧道的相对增大符合腹外疝的成因学说。

4.1.7 神经系统发育异常 一些学者发现,完全性直肠脱垂患者常常伴有神经或者精神系统发育异常。有人认为神经系统病变,控制及调节排便功能发生障碍,直肠慢性扩张、对粪便刺激的敏感性减弱,从而产生便秘和控制排便能力下降,排便时异常用力,使肛提肌和盆底组织功能减弱,也是直肠脱垂的常见原因[4]。两者间的关系尚不清楚,本组中也有1例患者合并弱智。

综上所述,造成重度完全直肠脱垂的原因首先是先天性的发育异常,直肠存在异常的完整的系膜,活动度很大,没有紧紧地固定在骶骨前,使肛直肠角过小或者完全没有角度。其次,肛提肌复合体薄弱,提肌隧道相对过大,裂隙韧带拉长、松弛,提肌隧道角度过小,这些是造成直肠脱垂的重要基础。再加上后天各种因素造成的腹压增高,尤其是长期从事重体力劳动。而肛直肠角的变小或消失、提肌隧道角度过小,这些都破坏了直肠肛管改变腹压增高时的受力方向,使得直肠在腹压增高时突向盆底的直肠裂隙。而肛提肌复合体薄弱、提肌隧道扩大、裂隙韧带拉长松弛造成直肠脱垂。从某种意义上来讲,直肠脱垂也是一种特殊类型的腹外疝。直肠乙状结肠从远端肛肠内套叠,这就又产生了肠套叠学说。那么有没有周围神经系统发育异常、神经反射异常尚需进一步研究。

4.2 治疗

4.2.1 注射疗法 对儿童及老年不完全性直肠脱垂,给直肠周围或黏膜下注射硬化剂有较好的治疗效果,但复发率较高。成年人完全性直肠脱垂不宜行注射疗法。

4.2.2 手术治疗 外科前辈创造了很多行之有效的手术方法,概括起来手术途径有四种:经腹、经会、经腹会阴及经骶部。每一种手术均有其优缺点及复发率,没有任何一种手术可用于所有的患者。目前常用的有直肠悬吊及固定手术,脱垂肠管切除术,圈缩小手术,直肠前壁折叠术或沈氏手术[5]。

多数学者认为,切除脱垂的肠管手术创伤大,并发症多、复发率高,尽量不要选用。那么有什么方法能缩短直肠系膜并固定直肠,再造肛直肠角,缩小提肌隧道固定肛管呢?作者受结肠套叠人工手术[6]及改良式结肠套叠人工术[7]的启发,将直肠套叠、直肠前壁折叠与直肠悬吊结合起来,这样在直肠入盆底部人工套叠直肠,使直肠增粗,通过提肌隧道受阻。注意套叠时近端套入远端,一方面容易套入,另一方面,肠腔内套叠反折向下不容易储留粪便。在套叠环上折叠直肠前壁,形成一个直肠角,使腹压增高时改变了直肠的受力方向,同时缩短了肠管。此上再行直肠系膜的缩短悬吊,这样既不需切除肠管,也不用游离直肠系膜,创伤很小,原有的神经血管肌肉结构、功能也不破坏,手术风险小、并发症少,手术操作简单。经过4例的疗效观察,效果良好,是一种比较好的手术方式。

另外,既然直肠脱垂是一种特殊类型的疝,能不能用治疗疝的补片来治疗直肠脱垂呢?是否可以将治疗乙状结肠造瘘的切口疝补片用来在盆底腹膜下直肠周围加强盆底组织呢?只是因病历少,还未进行过实践。在此将这一设想提供给同道们参考,以起到抛砖引玉的效果。

顺便介绍一种复位脱出肠管的小经验,由于脱垂的肠管炎性水肿、弥漫性渗血、黏膜黏液光滑,手法复位时十分困难,有的几十分钟送不回去,甚至造成肠管黏膜继发损伤、出血。在肠管表面垫一层纱布,使脱垂肠管复位变得很容易。

参考文献

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2008,1:510.

[2] 盛传亮,任毅,直肠病.天津科学技术出版社,1994,6:239254.

[3] 张东铭.直肠重建的解剖学基础临床外科杂志 2006,8(8):471473.

[4] 石美鑫,等.实用外科学.人民卫生出版社,2003,1:892895.

[5] 黎介寿,吴孟超,黄志强.普通外科手术学.人民军医出版社,2007,11:466476.

[6] 席忠义,腹部结肠造瘘移植于会结肠套叠式重建术中华外科杂志,1989,7:390.

[7] 蒋贵明.直肠癌MILES术会改良式结肠套叠人工术7例分析.长治医学院学报,1995,9:44.