320例病毒性肝炎后肝硬化合并胸腔积液的临床分析

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【关键词】病毒性肝炎;肝硬化;肝性胸腔积液

肝炎病毒感染患者有着不同的临床转归,其中一部分将发展为肝硬化。无胸腔疾病的肝硬化失代偿患者合并单侧或双侧胸腔积液称为肝性胸腔积液,近年来发病率有增多趋势。肝性胸腔积液是肝硬化失代偿期的并发症之一,一旦出现,往往预后较差,难治性病例的治疗较为棘手。我院2007年1月至2009年9月治疗320例肝性胸腔积液患者,临床诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组肝性胸腔积液患者320例,男211例,女109例;年龄22～84岁,平均55.9岁;均符合2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会和肝脏病学分会于西安修订的病毒性肝炎防治方案中肝炎后肝硬化的诊断标准[1]。其中,乙型肝炎后肝硬化231例,酒精性肝硬化46例,原发性胆汁性肝硬化19例,血吸虫性肝硬化15例,隐匿性肝硬化9例。

1.2 肝性胸腔积液诊断标准[2] (1)肝硬化腹腔积液患者伴有胸腔积液;(2)无引起胸腔积液的其他原因;(3)胸腔积液为漏出液,偶可呈血性,蛋白含量比腹腔积液略高;(4)因无胸膜粘连,压缩肺的位置可随改变。

1.3 临床表现320例患者中,表现为呼吸困难22例(6.9%),胸闷、气促160例(50%),无明显症状138例(43.1%)。320例患者均伴有不同程度的胸腔积液,右侧胸腔积液254例(79.4%),双侧胸腔积液51例(15.9%),左侧胸腔积液15例(4.7%)。

1.4 实验室检查行胸腔穿刺胸腔积液检查,279例(87.2%)胸腔积液为淡黄色,澄清,李凡它试验阴性,蛋白、细胞数低,30例(9.4%)胸腔积液外观浑浊,李凡它试验阳性,蛋白、细胞数均高,胸腔积液白细胞分类以中性粒细胞为主;血性胸腔积液11例(3.4%);胸腔积液细菌、结核菌培养和癌细胞均阴性。

1.5 治疗方法本组320例患者给予保肝、营养支持、氨基酸、白蛋白及血浆,限制水、钠的摄入和应用利尿剂等。渗出性胸腔积液患者给予第三代头孢菌素或第三代喹诺酮类药物,治疗1～2周;大量胸腔积液患者每周抽放胸腔积液1～2次,每次1000～1500ml,大部分患者需要抽放胸腔积液3～4次,抽放胸腔积液的同时给予白蛋白及补充电解质。对11例胸腔积液消退不理想患者给予胸腔内注射高渗葡萄糖,每周2次,平均3～4次,胸腔积液均明显减少,且其中5例完全消失。

2 结 果

320例肝性胸腔积液患者中,经综合治疗后264例(82.5%)胸腔积液完全消退,56例(17.5%)胸腔积液明显减少。

3 讨 论

多数学者认为这是肝性胸腔积液的重要发生机制,肝硬化腹腔积液时,腹腔内压升高,横膈腱索部的胶原囊分开,覆盖在膈肌表面的浆膜变薄、外翻、形成小泡。一旦小泡破裂,相对正压的腹内压就可驱动腹腔积液进入处于负压的胸腔,形成胸腔积液。肝性胸腔积液一般发生在右侧胸腔,可能与左右横膈的解剖差异、肝脏的解剖位置及淋巴回流的分布等因素有关。在胚胎学上右侧横膈较易出现发育缺陷,当腹腔内的压力增加(如腹腔积液、咳嗽及用力)时,肌纤维之间出现缝隙导致腹膜至胸腔的小疝形成,后者可破裂形成裂孔,允许液体从腹腔进入胸腔。本组320例肝性胸腔积液患者中,经综合治疗后264例(82.5%)胸腔积液完全消退,56例(17.5%)胸腔积液明显减少。肝性胸腔积液提倡综合治疗:休息、限盐、保肝、利尿、补充白蛋白、维持水电解质平衡,适量抽放胸腔积液及行胸腔粘连术等,合并腹腔积液者同时治疗腹腔积液。同时要针对不同病因采用不同的方法治疗。对于肝硬化并发肝性胸腔积液,临床上通过病史、症状、体征及实验室、影像学检查等诊断并不困难,但应与结核、肿瘤引起的胸腔积液相鉴别。治疗上采取综合治疗:如卧床休息、保肝、营养支持、给予氨基酸、白蛋白及血浆,限水、限钠、利尿、应用抗生素等,可使一部分患者胸腔积液减少或消失;对一般治疗效果差且胸腔积液量较大、同时影响到呼吸及循环功能的患者可适量抽放胸腔积液,但有学者认为反复大量放胸腔积液可使蛋白丢失,不利于横膈裂孔的闭合,故术后常规给予白蛋白及血浆非常必要。

【参考文献】

[1] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会,中华医学会肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].传染病信息,2000,13(4):141-150.

[2] 贝政平.内科疾病诊断标准[M].北京:科学出版社,2001:338.