小创口手术治疗高血压脑出血36 例分析
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【摘要】目的：探讨小创口开颅治疗高血压脑出血的优点。方法：回顾性分析3年中36例重症高血压脑出血病人进行快速小创口开颅术的超早期手术的资料。结果：痊愈8例，生活自理6例，生活半自理8例，偏瘫5例，植物生存4例，死亡5例。结论：抓住手术时机超早期清除血肿，可迅速降颅压，消除脑肿胀，能最大限度地减少和防止血肿周围脑组织的继发性损害，及时恢复脑神经功能，从而保护脑组织，提高治愈率及生存质量。小创口开颅手术优点：入颅迅速、脑损伤轻微、手术操作简便、有利于意识恢复。
【关键词】脑出血；高血压；外科手术
文章编号：1009-5519（2007）21-3211-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
2002年1月～2004年12月，我院采用快速小创口开颅、微创操作手术方法，对36例重症高血压脑出血病人进行超早期手术，效果满意。现将治疗结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：36例病人中，男26例，女10例，年龄31～74岁，其中60岁以上28例。全部病人均有高血压病史，病程3～36年，第二 次脑出血3例。
1.2临床表现：发病前有明显诱因者32例，诱因为饮酒、情绪激动、便秘及劳累等。病人均为突然发病，其中深度昏迷16例，中度昏迷8例，浅昏迷12例。术前一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大12例，偏瘫52例，去大脑强直10例，癫痫发作1例，并发心脏损害心电图异常18例，消化道出血22例。
1.3CT检查：36例病例均在发病后1～5小时内行颅脑CT检查。血肿位于壳核22例，尾状核头部4例，丘脑5例，皮质下5例。其中血肿破入脑室者16例。血肿量为30～60 ml 24例，61～120 ml 12 例。
1.4手术方法：本组病人均在发病后6～12小时内获得手术治疗。采用局麻或加基础麻醉，根据CT 定位选择血肿距皮质最近处，行纵切口长约5 cm左右， 钻孔后扩大骨窗直经约3 cm，先穿刺血肿，抽吸减压，避免脑组织因高压而外溢，然后十字剪开硬脑膜,，切开脑皮质长约2 cm，轻轻分离脑组织至血肿腔。在冷光源照明直视下清除血肿，充分止血后用生理盐水冲洗至洗出液清亮，置引流管后关颅。
1.5治疗结果：痊愈8例，生活自理6例，生活半自理8例，偏瘫5例，植物生存4例，死亡5例。
2讨论
对于高血压脑出血的手术适应证各家理论稍有不同。本组均为昏迷病人，而手术治疗的良好率(包括痊愈和生活自理及半自理)为50%以上。我们认为对基底核或小脑血肿的中、重型高血压脑出血病人，可积极采取超早期微创手术治疗。至于丘脑部位出血时容易损伤丘脑本身及丘脑上部，且一般手术后常并发中枢性高热及消化道出血等严重并发症，故易导致死亡[1]。但是超早期微创手术由于创伤小，术后并发症明显减少，与骨瓣开颅法比较，手术死亡率及病残率明显降低，故我们认为是重症高血压脑出血治疗的首选方法。脑出血一般在30分钟形成血肿，6～8小时后血肿周围开始出现水肿、坏死。本组均在发病后12小时内获得手术治疗。术中发现随着血肿量减少和颅内压降低，肿胀的脑组织会迅速减压塌陷，不会因皮质切口小而影响暴露，术中尽量不要为了增加暴露而过多损伤脑组织。因高血压脑出血多发生在基底核及丘脑等重要部位，任何轻微的创伤都能造成严重后果。术后病人意识一般在24小时内不同程度恢复。体会到抓住手术时机超早期清除血肿，可迅速降颅压，消除脑肿胀，能最大限度地减少和防止血肿周围脑组织的继发性损害，及时恢复受压(破坏前)的脑神经功能，从而保护脑组织，提高治愈率及生存质量。我们体会采用小创口开颅手术有如下优点：（1）入颅迅速，手术创伤小，出血少，一般能以最快最短的时间(约1小时）完成手术操作，为抢救病人生命争取了时间；（2）微创手术脑损伤轻微,术中不需反复牵拉脑组织,而且清除血肿较完全；（3）手术操作简便易行，年老体弱者亦能承受手术，护理方便；（4）小创口开颅术还有利于意识恢复。意识障碍是造成死亡的主要危险因素，且危险程度随意识障碍的程度而显著增加，有资料证明深昏迷病人发生死亡的可能性是清醒病人的46倍以上[2]。本组均为昏迷病人，经该手术治疗后，除5 例深度昏迷病人意识无好转死于中枢性高热、消化道出血、中枢性呼吸循环衰竭外，其余病人意识一般能在24小时内不同程度好转。我们认为，在术中不必勉强寻找出血点，不必力图完全清除血块。对血肿腔周围小的渗血点可不必进行电凝，棉片压迫后，可用明胶海绵压迫止血。手术动作要轻柔，吸引器头活动范围不可过大，一定要注意勿误伤重要的动脉血管。术后注意控制血压。
参考文献：
[1]张书仁，赵中典，王琦. 高血压性脑出血的外科治疗[J].青岛医学院学报，1996，32(2):158.
[2]郭申林，周解围，白凯，等.高血压脑出血CT立体定向手术30例临床分析[J].中华神经外科杂志,1997,13(6):360.
收稿日期：2007-07-03