瘢痕子宫足月妊娠分娩方式的选择

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【摘要】目的 探讨瘢痕子宫足月妊娠阴道分娩的可行性。方法 回顾性分析2006年1月至2009年12月我院368例瘢痕子宫的临床资料及分娩方式。结果 瘢痕子宫阴道分娩196例，占53.3%，剖宫产172例，占46.7%。结论 对瘢痕子宫的产妇，经充分评估后，无阴道分娩禁忌症，可以试产。

【关键词】瘢痕子宫 分娩方式 阴道分娩 剖宫产

中图分类号：R719 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-099-02

瘢痕子宫形成的最常见原因是剖宫产术后，其次为子宫肌瘤剔除术后，子宫畸形矫治术后。近年来，随着社会的发展和剖宫产技术和麻醉技术的进步，人们对剖宫产安全性普遍认可，加之社会方面的原因，导致剖宫产率大幅升高，国内剖宫产率普遍＞35%，部分医院甚至高达70-80%。剖宫产率的上升使剖宫产术后再次妊娠的妇女人数明显增加，其足月分娩方式的选择亦成为困扰产科医生的难题之一。回顾我院2006年1月至2009年12月368例瘢痕子宫再次妊娠者分娩方式，进行综合分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年1月至2009年12月在我院分娩的瘢痕子宫足月妊娠的产妇（均为剖宫产术后）共368例，年龄22-40岁，平均年龄33岁，孕周37-42周。368例有3例为2次剖宫产史术后足月妊娠，3例为剖宫产术前有阴道分娩史，4例为剖宫产术后有一次阴道分娩史，其余均为剖宫产术后第一次足月妊娠。本次妊娠距前次剖宫产术后2年以内者12例，最长时间12年，最短16月。

1.2 方法

对368例孕妇进行详细的病史资料收集和完善的检查，了解前次剖宫产的指征、手术切口方式、术后恢复情况，B超了解子宫下段厚度和胎盘附着位置。确定此次妊娠有剖宫产指征者58例，（骨盆出口狭窄者4例，单胎臀位12例，横位1例，子痫前期重度22例，车祸后骨盆畸形1例，合并糖尿病巨大儿5例，妊娠合并特发性血小板减少性紫癜1例，妊娠合并心脏病2例，前置胎盘4例，胎盘附着于子宫前壁下段切口处6例），另有82例坚决要求剖宫产加绝育术。其余228例符合下列阴道试产条件的孕妇在知情选择的前提下阴道试产。阴道试产的适应症（1）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，且术后切口愈合良好，无感染。（2）前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应症，此次妊娠具有阴道分娩条件。（3）无严重的妊娠并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症。（4）B超子宫下段瘢痕厚度达2-4mm以上。（5）此次分娩距上次剖宫产2年以上。（6）患者愿意接受试产并了解阴道分娩的利弊，签署知情同意书。（7）医院具备随时手术、输血和抢救的条件。如其中一项条件不符合，应以剖宫产结束分娩为宜。阴道试产的处理方法：产前准确测量骨盆，了解骨产道、软产道的情况，依据腹围、宫高及B超预测胎儿体重，行宫颈Bishop评分，了解宫颈成熟度。宫颈成熟度是引产成败，产程长短，分娩进行是否顺利的关键。对Bishop评分＜6分者可使用Foley尿管促宫颈成熟，≥6分者行人工破膜加小剂量缩宫素引产。临产后必须专人守护观察，随时做好开腹手术准备，宫口开大2cm后持续胎心监护，一旦出现胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂则及时改行剖宫产，第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当阴道助产缩短产程，胎儿娩出后肌注缩宫素20u促进子宫收缩，预防产后出血。

2 结果

135例自然临产入院，33例宫颈Bishop评分＜6分Foley尿管促宫颈成熟后引产，60例人工破膜后1小时酌情加0.5%缩宫素引产。其中16例因胎儿窘迫停阴道试产改为剖宫产，7例因持续性枕横位或枕后位胎头下降阻滞剖宫产，3例先兆子宫破裂剖宫产，1例高直后位剖宫产，1例前不均倾剖宫产，2例第二产程停滞剖宫产，2例孕妇不能忍受宫缩痛行剖宫产，无一例发生子宫破裂。

3 讨论

2004年美国妇产科学会（ACOG）制定了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的适应症和禁忌症[1] ，对于具有剖宫产史者合理掌握阴道试产的指证，产程中加强监测，剖宫产术后再次阴道分娩成功率较高。目前我国剖宫产率极高的情形下，具有剖宫产史再次妊娠者不断增多，但阴道分娩少，多数直接采取再次剖宫产。这可能与医护人员对瘢痕子宫分娩方式认识不足，交代病情时侧重子宫破裂可能，因此产妇对分娩缺乏信心，常常不愿试产。因此在今后的临床实践中应倡议合理选择剖宫产史者进行阴道分娩，以提高剖宫产术后妊娠阴道分娩率。在产程中严密监测母儿状况，采取持续胎心监护，如胎心监护突发严重的胎心率下降应警惕子宫破裂征象，如胎心监护出现可疑图形特别是胎儿心动过缓，产妇低血压，出血，腹痛加重，胎先露位置升高，应及时剖宫产终止妊娠。关于产程中能否使用无痛分娩，有人认为无痛分娩可能会掩盖子宫破裂的症状，但2004年的ACOG指南中指出，可以用无痛分娩。使用缩宫素引产不是剖宫产后阴道试产的禁忌[2]，剖宫产术后阴道试产过程中使用缩宫素引产或催产时必须严密监测产程，专人看护，如出现产程延长或停滞，应立即行阴道检查，尤其需警惕子宫破裂，必要时立即剖宫产结束分娩。

降低剖宫产率是衡量产科质量的标准之一，产前对瘢痕子宫再次妊娠孕妇完善的产前检查，对前次剖宫产手术情况详细的了解，良好的产时监护及护理，必要的产时镇痛处理，阴道分娩是可行的。为保证阴道分娩的安全性和有效性，产妇应到能够开展急诊剖宫产术的医院待产。产程中使用缩宫素催产是安全可靠的，不推荐使用前列腺素E2和前列腺素E1进行引产。

参考文献

[1]American College of Obstetricians and Gynecologists.Vaginal birth after previous cesarean [J].Obstet Gynecol ，2004，104：203-204.

[2]余昕烊，漆洪波. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩相关问题[J]中国实用妇科与产科杂志，2010，26（8）:569-572.