重型颅脑损伤患者的院前急救体会
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【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2012）12-0324-02
【摘要】目的探讨重型颅脑损伤患者的院前观察、急救措施。方法对138例重型颅脑损伤患者的观察、急救和治疗效果进行分析。结果138例患者中4例患者死亡，36例残废，98例临床治愈出院。结论对重型颅脑损伤患者及时、准确的观察，正确的救治能有效地降低死亡率、致残率，达到令人满意的效果。
【关键词】颅脑损伤院前急救
随着社会的发展，我国因创伤导致的死因顺位不断前移，成为继肿瘤，心脑血管病之后第三位重要原因，其中颅脑创伤占创伤总数的15%左右，死亡率占创伤总数的85%。在不知不觉中，社会发展把创伤医学提到了前所未有的重要的位置。而在颅脑损伤治疗过程中，院前急救是不可忽视的，特别是对重型颅脑损伤患者，正确的院前急救就显得尤为重要。从2010年10月～2011年1月我院共抢救颅脑损伤138例，按格拉斯哥评分（GCS）分型有重型颅脑损伤138例。现将其重型颅脑损伤院前急救及处理体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料138例中男性98例，女性40例，年龄4岁～93岁，平均48.5岁。受伤原因：车祸伤103例，高处坠落伤23例，打击伤12例。损伤类型：脑挫裂伤（含原发性脑干损伤）54例，硬膜外血肿43例，硬膜下血肿29例，脑内血肿9例，多发血肿3例。
2现场急救措施
迅速检伤、早期做出初步诊断。重型颅脑损伤常有其他部位的合并伤，伤情判断急救医务人员要有敏锐的观察能力、准确而丰富的预见性。根据患者的生命体征如意识状态、脉率、呼吸的变化，准确判断患者有无昏迷及呼吸道梗阻情况，这是其一；其二，准确判断患者瞳孔大小，以及对光反射有无，可确定患者颅内压的高低；其三，判断有无重要脏器损伤，而做出果断处理；其四，要了解损伤原因和暴力情况、受伤时间，还要注意发现的和出血量，以协助判断伤情，指导治疗。
3急救处理措施
3.1急救医护人员迅速将患者脱离致伤现场迅速排除可以继续伤害的原因，将患者迅速安全脱离危险环境，搬运时动作要轻，以免造成继发性损伤。
3.2确保呼吸道的通畅及维持有效的呼吸、保持呼吸道通畅严重颅脑损伤患者常伴有剧烈的头痛、呕吐甚至昏迷，因此窒息是现场患者死亡的主要原因。发生原因有咽部被呕吐物、黏痰阻塞，昏迷患者舌后坠、下颌骨骨折等。在没有吸引器的情况下，医护人员应用手将患者的呕吐物分泌物迅速掏出，托起下巴，用舌钳将舌拉出，并将头转向一侧，窒息可以马上解除，否则患者可以在短时间窒息死亡。
3.3及时正确的止血与伤口处理颅脑损伤患者常伴有头皮活动性出血及开放性颅骨损伤，应将无菌敷料覆盖在伤口上，再用绷带以适当压力包扎。伤口内异物或凝血块不要随意去除，以免再度发生大出血。有外露的脑组织禁忌回纳入伤口内，以免将污染物带入伤口深部。有颅骨骨折片时，包扎应用敷料或其他布类物品做一大于伤口的圆环放在伤口周围，然后包扎，以免颅骨骨折片在包扎时陷于颅内。如果现场没有现成的无菌敷料，或伤口较大出血量较多时，也可暂用洁净的毛巾、衣服布类覆盖创面，外用绷带或布条包扎。
3.4积极抗休克失血致低血压休克是造成患者早期死亡或脑复不成功的重要因素。重型颅脑损伤合并有严重骨折及胸腹部损伤出血所致低血压，不但直接影响了心、脑、肾等重要脏器的血供，也直接影响后续治疗及预后。因此，迅速建立两条静脉通道，确保输液、用药通畅，快速补充血容量，维持有效循环，尽快纠正休克；转运途中与相关科室联系，确保急救绿色通道通畅，以便到院后及早施行相关检查和会诊，这样既减少患者的搬动，又能快速明确休克原因及伤情，为进一步治疗赢得了宝贵时间。
3.5减轻脑水肿快速静脉输注20%甘露醇以及激素的早期应用。甘露醇是目前最好的脱水剂，不仅可以形成压力梯度脱水减压，且可减低血液黏稠度，疏通微循环，增加脑血流量，推迟血脑屏障损害，保护脑组织。
3.6转运途中的处理采取适当的：可抬高头部15～30cm，头部与车行方向一致，避免因车的惯性作用而引起脑压升高，有呕吐或昏迷患者取平卧头偏向健侧位，有恶心呕吐的患者应取侧卧位以利呕吐。对颅脑损伤昏迷者，应将头转向一侧，以防舌后坠或将舌拉出。抬担架时，患者头部在后，下肢在前。上救护车后应头在前，下肢在后，以便随时观察病情变化。如面色表情、呼吸是否平稳、有无缺氧等。担架员应步调一致、平稳，防止前后左右摆动上下颠簸而增加患者痛苦。烦躁不安的患者医护人员要守护在担架两旁，以防坠落造成意外伤害。路途中密切观察意识瞳孔变化，发现异常及时处理。颅骨骨折伴有脑脊液耳漏鼻漏者，要注意耳鼻部的清洁，切忌填塞冲洗，可用敷料或卫生纸轻轻擦拭。耳漏者应采取患侧卧位，预防颅内感染。
3.7心理支持重型颅脑损伤作为一种突发的严重影响患者生存质量的生活事件，患者家属往往陷入混乱状态，从而出现忧郁不安、害怕、焦虑、紧张等情绪。车祸发生往往多人受伤，患者没有亲属陪伴，往往表现出无助、绝望。医护人员在抢救生命的同时，要采取积极有效的护理干预，要给患者恰当的安慰，增加其战胜疾病的勇气，减少无效刺激，指导患者和家属配合我们的行动，为患者赢得抢救治疗时机。
4结论
本组138例重型颅脑损伤患者，经过医护人员的院前急救处理有137例生命体征平稳被送往医院救治，4例中途突发脑疝死亡，36例残废，无1例因窒息死亡者，无1例继发颅内感染者。院前抢救成功率为97%，院前死亡率为3%，大大降低了重型颅脑损伤患者的死亡率、感染率及致残率。
5讨论
5.l急救目的和任务处理危及患者生命的紧急情况，保证患者生命安全。保护患者，避免加重损伤，为后续治疗创造有利条件迅速扼要准确地判断伤情。处理紧急情况，首先保证有效通气，积极抗休克治疗。有大量出血者及时加压包扎止血。
5.2强化技术培训，提高院前救护人员的素质急救医务必须有2年以上工作经验德才兼备方可胜任，并接受过严格的急救训练，掌握全面的专业知识，具有对病情的观察判断能力和抢救技术，要有高度的责任心，熟练使用各种抢救仪器和设备，紧张有序地参与院前急救。在现场要快速有预见性地安排抢救，主动实施初步救护计划。首先立即做出判断，是致命的还是非致命的。特别要抓住创伤患者1h内的黄金时机，如果是致命的，要立即给氧，打开静脉通道，保持呼吸道通畅，监测生命体征，进行心肺脑复苏等一系列抢救措施。
5.3重型颅脑损伤伴发颈胸腹或四肢损伤因其伤情复杂，损伤严重，要密切观察病情发展，及时发现各种危险征象，以确保急救的快速性和准确性，预防各种并发症的发生。
5.4车用抢救用物的完好是院前急救成功的首要条件，抢救药品、物品设备必须专人负责，妥善保管，随用随补。包括供氧装置，急救箱（常用药品、用物和器械），心电监护仪，气管内插管器械，简易呼吸器、吸引器。要严格执行查对制度和交接班制度。
5.5重型颅脑损伤院前急救常见隐患及防范措施患者症状严重，发展迅速，意外情况发生多，且现场急救一般远离医院，常受到家属及围观人员的监督和无形干扰，致使医务人员产生紧张及不安全感，影响抢救技术的发挥。所以医护人员在院前急救过程中要更好地保护患者和自身的利益，尊重患者和家属的知情同意权，真诚地向家属解释病情，在病情允许的情况下，给家属以选择治疗方案的机会。医护人员在途中应向患者或家属交代途中可能出现的危险如窒息、休克、突发脑疝、血压骤降及呼吸心跳骤停。在途中输注特殊药物时，一定要随时观察，切忌不能外渗如甘露醇、升压药等，以免给患者带来严重的后果，患者烦躁不安时，尽量使用静脉留置针，以减少反复穿刺给患者带来的痛苦，保证药效的发挥。
6体会
6.1预防窒息是急救成功的关键必须彻底清理呼吸道，保证有效通气，有条件的要早期进行气管插管，大剂量给氧，提高抢救成功率。
6.2途中严密观察病情变化要全面了解颅脑损伤患者当时受伤的情况、损伤程度、着力部位、有无昏迷呕吐、有无合并伤，尤其对老年小儿应重点观察。
6.2.1意识的观察重型颅脑损伤患者多数有意识障碍，昏迷患者应注意观察昏迷的深度，对各种刺激的反应，以判断病情的轻重。烦躁不安的患者如果突然转为安静，则提示病情恶化；嗜睡患者应注意是否容易唤醒，以观察意识障碍是否加深；如伴有剧烈头痛、频繁呕吐是血肿形成的早期症状之一；枕部头皮损伤、后枕部头皮血肿、枕骨骨折，即便是神志清醒，也应作为警惕体征，严密观察意识变化。颅内血肿患者往往有中间清醒期，要特别引起注意，防止脑疝发生而导致死亡。
6.2.2瞳孔的观察瞳孔是反映重型颅脑损伤病情变化的窗口，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要，所以要特别注意观察瞳孔变化，以判断有无颅内血肿和脑疝发生。观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反应的灵敏度，眼球活动的变化。中脑损伤瞳孔大小不等；桥脑损伤双侧瞳孔一致性缩小，眼球同向偏斜；一侧瞳孔进行性散大伴对光反应迟钝或消失，常是颅内血肿诊断的重要依据。在脑疝早期，病灶侧的瞳孔可有短时间的缩小，但很快又散大，只有仔细观察才能发现。不同的眼征提示颅内相应部位的病变，医护人员要做到心中有数。
6.2.3生命体征的观察颅脑损伤患者生命体征的重点为脉搏、呼吸和血压。先看呼吸、脉搏，如有变化再测血压。颅脑损伤患者病情重，随时有死亡的可能，除观察生命体征外，还应注意保持呼吸道通畅。如观察中发现脉搏缓慢有力，低于60次/分，呼吸深慢，应及时测血压。如收缩压高，脉压差大，则提示颅内血肿形成或脑疝早期；如脉搏细速，呼吸浅快且不规则，测血压下降，则提示合并有内脏损伤或病情恶化；如出现鼾声、叹气、抽泣样呼吸，提示病危。有迟发性颅脑损伤的患者，仅表现为头痛头昏但并不剧烈，本病预后差，因此意识变化及生命体征的观察尤为重要。
6.2.4对头痛呕吐的观察患者突然出现剧烈头痛、喷射性呕吐常为颅内压增高的表现，要及时输入脱水剂，以防止呕吐物误吸。
6.2.5观察时还应警惕有无颅外其他部位合并伤凡出现休克征象者，应检查是否有多发骨折、闭合性脏器损伤所致的内出血等。如出现呼吸困难，应考虑是否合并血气胸。
随着人类活动空间的扩大、生活节奏的加快，以及交通运输多样化等因素，使颅脑损伤的发生有明显增加的趋势，对于严重颅脑创伤病人来说，伤后最初的抢救“黄金一小时”，不但关乎性命，而且影响日后生存质量。完善现场和转运中的院前急救，例如，尽可能缩短抢救半径，在现场立即开展心肺复苏、骨折固定、药物使用等基础创伤生命维护。保持气道、呼吸、循环通畅是稳定病人生命体征的关键步骤，也是进入医院做等影象检查前的救治重点。所以，做好院前急救工作，是成功抢救重型颅脑患者的重要的第一步。
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