寰枢关节的功能性CT解剖研究

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【摘要】 目的：利用螺旋CT三维成像观察寰枢关节不同功能状态下的影像学解剖，了解寰枢关节的功能特点，为异常病变提供解剖基础。方法：选取60例正常志愿者进行螺旋CT扫描，选择为中立位、最大限度的左旋转位、最大限度的右旋转位，然后进行冠状面、矢状面重建、VR重建，观察其影像学特点。结果：正常中立位，寰枢关节上下关节面基本对齐。轴位53例枢椎齿状突位于寰椎前弓后方的中间位置，两侧距离对称。7例寰齿侧间隙不对称。左旋位寰枢关节吻合面分离2/3。右旋位寰枢关节吻合面分离2/3。结论：颈椎在不同的旋转功能状态下，以寰枢侧关节移动为主，以寰齿关节移动为辅，正常情况下，寰齿侧关节间隙可以是不对称的。

【关键词】 寰枢关节； 影像解剖； CT

寰枢关节属于微动关节，人体的头部转动，寰枢关节起主要作用[1]。寰枢关节紊乱综合征是针灸科、骨伤科的常见病及多发病。由于寰枢关节紊乱而引起的脊柱内外平衡失调，在一定病因影响下引起椎-基底动脉系对脑干或迷路供血不全的疾病，压迫或刺激颈神经根、颈部脊髓、椎基底动脉或交感神经，引起眩晕、头疼、恶心及一系列综合征为主要特征。寰椎的两个侧块与枢椎所形成的关节叫寰枢关节，而寰椎与枢椎齿突所形成的关节叫寰齿关节。由于CT多方位的后处理功能，因此它取代X线成为诊断寰枢关节区的首选检查方法[2]。同时CT还能很清楚地了解寰椎有无解剖变异，这对于寰枢椎解剖复位是非常重要的[3]。本研究主要是观察头部不同的旋转状态下寰枢关节、寰齿关节的CT解剖变化，以便在临床工作中，遇到寰枢、寰齿关节相关症状时，首先确定寰枢、寰齿关节的功能解剖变化，能够为患者选择合理的治疗方法，对针灸推拿科、脊柱外科具有指导意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取60例成人志愿者，男女不限。颈部活动自如，无外伤及手术史。

1.2 检查设备 日本Toshiba-Aquilion64层螺旋CT机。扫描条件：120 kV、350 mA、层厚0.5 mm、骨重建。

1.3 检查方法 正常中立位，受检者仰卧位躺在床面上，保持头颅呈正中矢状面，不要过屈和过伸。左旋位，受检者最大限度自主地让头左旋。右旋位，受检者最大限度自主地让头右旋。扫颈椎侧位定位相，扫描范围从枕骨大孔到第3颈椎即可，螺旋扫描，利用容积数据进行后处理。

1.4 图像处理 利用VITER工作站进行图像后处理，行MPR冠状、矢状及VR重建，还可根据需要进行其他方位重建。着重观察寰枢前关节间隙的距离，寰枢侧关节间隙的对称性，寰枢左右关节吻合面及移位情况。

2 结果

2.1 中立位三维重建 53例枢椎齿状突是居于寰椎前弓后方的中间位置的。图1示颈椎矢状位，寰齿关节间隙下方最窄。图2示寰枢关节三维重建侧位像，侧位像示寰枢关节两侧关节面上下对齐，关节面吻合完整、自然。图3示寰枢关节冠状位像，寰枢两侧关节间隙内宽外窄，枢椎齿状突局中间。7例枢椎齿状突不位于寰椎前弓后方的中间位置。寰齿关节侧间隙不对称，表现为左窄右宽或右宽左窄。但是受检者颈部是活动自如的，没有出现颈部旋转固定的情况，关于颈部旋转固定，后面还有详细的解释。

2.2 右旋位三维重建 寰椎棘突向左旋转。寰椎右侧关节面向后滑动2/3关节面。寰椎左侧关节面向前滑动2/3关节面。寰齿侧关节间隙左宽右窄，见图2。

2.3 左旋位三维重建 寰椎棘突向右旋转。寰椎左侧关节面向后滑动2/3关节面，寰椎右侧关节面向前滑动2/3关节面。寰齿侧关节间隙左窄右宽，见图3。

2.4 寰齿前关节间隙测量（atlanto and dental interval，ADI） 关于寰枢关节的解剖，笔者主要研究寰齿关节的前间隙和侧间隙。前间隙已测量间距为主，侧间隙只观察它的对称性，不做测量。寰椎和枢椎齿状突前间隙的距离（ADI）。在60例受检者中，测量ADI的结果是：屈曲位1.2～1.9 mm、中立位1.6～2.1 mm、伸展位1.4～2.0 mm。左旋位1.3～1.8 mm、右旋位1.1～1.8 mm。

3 讨论

3.1 寰齿前间隙（ADI）的研究 ADI的概念由Coutts[4]于1934年提出，认为ADI超过2.0 mm时，即可诊断寰枢椎半脱位，这一标准被很多医院所沿用。1960年Hinck等[5]对成人的DAI作了较为系统的测量，证实成人ADI在屈曲位、中立位、伸展位的正常值分别为：0.3～1.8 mm、0.4～2.0 mm、0.3～2.2 mm。据此许多研究者以ADI超过3.0 mm作为诊断寰枢椎不稳的标准。国内戴力杨[6]提出成人ADI≥2 mm、儿童≥3 mm为半脱位，此时寰椎横韧带损伤但完整；成人ADI≥3 mm、儿童≥5 mm为完全脱位，寰椎横韧带断裂、撕脱。通过研究，笔者认为，成人ADI≥3 mm时，诊断寰枢关节半脱位比较合理，但一定要结合临床症状及体格检查。

3.2 寰齿侧间隙（lateral Atlanta anddental space，LADS）的研究 在寰齿侧间隙的研究中不做距离测量，只观察它的对称性。在60例受检者中，中立位LADS有7例是不对称的。其余53例是左右对称的。国内张佐伦[7]的X线研究，正常成人齿突轴线和寰椎轴线完全重合者占63%，不完全重合者占37%。旋转位LADS的变化，Wortzman等[8]在X线的研究中，头转向右侧时，左侧LADS变窄而右侧LADS增宽；头转向左侧时，出现相反的变化。而笔者的研究，头转向右侧时，右侧的LADS变窄，左侧增宽。反之亦然。这和Wortzman等[8]的研究相反。

3.3 两侧LADS的不对称性的临床意义 最初的观点，中立位LADS在影像上应该是左右对称的。一旦齿突偏离中线，则认为是一种病理状态。但在笔者的研究中，60例受检者中，有7例是不对称的，这7例受检者是没有任何的临床症状的。因此根据研究结果所得：双侧LADS不对称不能作为寰枢椎半脱位的诊断标准，必须结合临床症状及体格检查，这和何灿熙[9]的观点一致。国外Wortzman等[8]提出了寰枢关节旋转固定（atlanto and axial rotatory fixation，AARF）的诊断标准：双侧LADS不对称，且不对称不能通过向左或向右旋转15°来矫正，并除外骨折、先天性发育异常等情况。因此在临床治疗中，尤其是怀疑寰枢关节半脱位时，有必要做寰枢关节的功能性ct扫描，以明确LADS的不对称性，正确施以治疗。

3.4 关于寰枢关节的旋转 寰枢关节的旋转功能是寰枢关节的研究重点，根据笔者的研究，寰枢关节在整个头颈部旋转过程中，它是有不同的时相的，这和Tucker等[10]的研究基本是一致的。当寰椎轻微转动（约20°左右）时，寰椎独立旋转，枢椎相对静止。当旋转50°左右时，寰枢椎一起旋转，寰椎旋转的幅度更大一些。当大于70°时，寰枢椎伴随其他颈椎一起旋转。

了解了寰枢关节及寰齿关节的运动规律，在日常工作中，医务工作者有目的地建议患者做寰枢关节的功能性CT扫描，特别是碰到寰枢关节旋转固定的患者，要给临床大夫一个明确的诊断结论。在寰枢关节紊乱综合征的治疗中，国内外多采用口服中西医药品、牵引、输液、及单纯针灸，但效果轻微或无疗效，且费时、费力。本院针灸科和大医院相关专科一样，采取按、提、旋转归位法治疗寰枢关节紊乱综合征，只要手法运用得当，均取得了较好的治疗效果，前提是依据本院所做出的寰枢关节的功能性影像学诊断[11]。针灸科大夫根据所提供的影像信息，经分析确定按提旋转的最佳部位，选择最佳手法，给予患者正确的治疗，以解除患者的痛苦。尤其是在落枕的患者中，治疗前，行功能性寰枢关节CT扫描，患者不能旋转或只能单侧旋转，枢椎齿状突半脱位。由针灸科大夫按照按、提、旋转归位法施以治疗后，患者症状马上得到缓解，然后再进行治疗后的功能性寰枢关节CT扫描，患者颈部活动自如，枢椎齿状突居中。所以，从影像学上也验证了治疗的有效性。为临床提供了理论依据。因此，一个人，从儿童期，保持良好的坐姿、良好的睡姿、合适的枕头是非常必要的[12]。

总之，颈部的旋转运动主要是依靠寰枢关节和寰齿关节的运动而完成的，在笔者的研究中，正常的寰齿侧关节是可以不对称的，这一点在日常工作中，碰到寰齿侧关节不对称的病例，诊断报告写不写寰枢关节半脱位，一定要仔细斟酌，同时一定要结合临床。在急诊检查中，碰到不合作的患者，做颈椎检查，出现了寰齿侧关节不对称，是否寰枢关节半脱位，医务工作者要仔细分析，以免误诊，造成医疗纠纷。

参考文献

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[2]陈育春，庄泽锐，陈玉珍，等.64排CT多平面重建对正常人群寰枢关节间隙的研究[J].汕头大学医学院学报，2011，24（2）：103-104.

[3]付小勇，梅凌，张英琦，等.寰椎不对称性的解剖学研究及临床意义[J].中国康复医学杂志，2009，24（5）：426-427.

[4] Coutts M B.Atlanto-epistropheal subluxations[J].Archives of Surgery，1934，29（2）：297.

[5] Hinck V C，Hopkins C E.Measurement of the atlanto-dental interval in the adult[J].Am J Roentgenol，1960，84（25）：945.

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[8] Wortzman G，Dewar F P.Rotary fixation of the atlantoaxial joint：rotational atlantoaxial subluxation[J].Radiology，1968，90（3）：479-487.

[9]何灿熙.关于颈枢椎齿突偏移是否为脱位的再认识[J].中华放射学杂志，2006，40（8）：882-883.

[10] Tucker S K，Taylor B A.Spinal canal capacity in simulated displacements of the atlantoaxial segment[J].J Bone Joint Surg，1998，80（6）：1073-1078.

[11]纪君时.按提旋转归位法治疗寰枢关节紊乱综合征的临床研究[J].中医药临床杂志，2010，22（3）：241-242.

[12]林素蕊.颈椎病的防治措施[J].中国医学创新，2010，7（28）：187-188.

（收稿日期：2013-12-25） （本文编辑：欧丽）