Ⅲ型食道闭锁围术期呼吸道护理

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[摘要] 目的:总结Ⅲ型食道闭锁围术期患儿呼吸道的护理体会。方法:通过围术期的呼吸道护理,保障肺部正常的气体交换,减少肺部并发症的发生。结果:38例患儿,2例死亡,5例放弃治疗,其余均痊愈。结论:Ⅲ型食道闭锁患儿围术期的监护尤其是呼吸道的管理对提高术后存活率和减少术后并发症起到至关重要的作用。

[关键词] 食道闭锁;围术期;护理

[中图分类号] R473.72[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2010)03(a)-092-02

Respiratory nursing of perioperative patients with esophageal atresia Ⅲ

ZHANG Hua,LIANG Minghui

(Medical Care Center for Women and Children in Wuhan City, Hubei Province, Wuhan430016, China)

[Abstract] Objective: To sum up the respiratory nursing of perioperative patients with esophageal atresia Ⅲ. Methods: Through perioperative respiratory nursing to decrease the complications of lung. Results: All 38 cases,2 cases died,5 cases gave up,the rest cured. Conclusion: The respiratory management of perioperative patients with esophageal atresia Ⅲ is important to increase the survival rate and decrease the postoperative complications.

[Key words] Congenital esophageal atresia; Perioperative; Nursing care

先天性食道闭锁合并气管食管瘘(congenital esophageal atresia and tracheoesophageal fistula,CEA-TEF)是一种胚胎发育过程中产生的严重畸形,常因食管气管间的分隔不全而形成食管气管瘘[1-2]。由于唾液、食物或消化液进入气管引起一系列症状导致肺炎而危及生命,是新生儿急症,病死率高,应早期诊断,及时手术治疗。因而围术期的呼吸道护理最为关键,是手术成功必不可少的条件。我院2008年1月~2009年6月共收治新生儿Ⅲ型食道闭锁38例,实施了急诊手术,取得了满意的效果。现将护理体会报道如下:

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患儿共38例,男21例,女17例。入院时年龄为4 h~4 d,体重1.6~3.5 kg。所有病例均有生后口吐白色泡沫,喂奶后有呛咳、发绀、呼吸困难等症状,入院后经鼻放置胃管时发现胃管进入受阻、卷曲、折回,不能进入胃内。本组38例中8例同时伴有先天性无肛,15例伴有先天性心脏病,1例合并消化道畸形。

本组所有病例术前均常规行胸腹透视摄片及食道造影检查,X线摄片显示均有不同程度的肺炎及肺不张。食道造影检查明确诊断后,在气管插管静脉复合麻醉下行手术治疗。手术方法:经左后外侧四肋间进胸,常规结扎切断奇静脉,钝性剥离纵隔胸膜,经胸膜外显露食管。游离上下端食管,切断下端食管的气管瘘管,缝扎瘘口。两食管断端无张力的情况下用5-0可吸收缝线行端端吻合。

1.2护理方法

肺炎是Ⅲ型食道闭锁患儿手术前后最常发生的并发症。Waterston于1962年提出肺炎是影响食道闭锁的患儿存活的高危因素之一,而进入20世纪90年代后,Spitz等[3]在总结了357例食道闭锁的患儿病例后,将肺炎排除出高危因素,但呼吸道的管理仍然是提高手术成活率的关键。本组38例患儿手术前后均有不同程度的肺炎。

1.2.1 术前护理

1.2.1.1清理口腔内分泌物患儿入院后即送NICU监护治疗,立即将口腔内分泌物清理干净,置于暖箱中防止发生硬肿症,保持暖箱温度和湿度,严密监测患儿的呼吸、面色、心率、反应等变化,给予头罩或鼻导管吸氧,根据血气分析结果调整给氧浓度。

1.2.1.2保持患儿合适的将患儿上半身抬高30°,同时在食管近端盲袋内留置胃管并持续负压吸引,防止唾液流入气管和胃液反流入气管而加重肺炎。食管近端盲袋内留置的吸引器的压力不宜过高,以免造成食管黏膜损伤,压力一般控制在8.0~10.5 kPa[4]。

1.2.1.3 保障肺部正常的气体交换每小时叩背吸痰一次,保证患儿呼吸道的畅通。术前一般不需要输液,以免肺部循环负荷过重,如有脱水及电解质紊乱可根据具体情况给予纠正。

1.2.2术中护理

术中肺部充分气体交换是减少术后肺部并发症的关键。手术时迅速阻断气管食管瘘,防止正压通气时气体经瘘管入胃,使胃膨胀而引起反流,且抬高膈肌影响胸腔容积及肺内气体交换[5]。术中注意吸痰,间歇控制呼吸,手术过程中应经常暂停操作给予鼓肺,手术结束关胸前一定要再次鼓肺确认全肺张开。

1.2.3 术后护理

1.2.3.1做好入室前的充分准备患儿入NICU前首先要做好充分准备,检查呼吸机的湿化罐、各种接管和空气压缩机是否连接紧密,同时准备好吸痰器及合适的吸痰管。与医生一起将呼吸机参数设定好,设定呼吸频率为40次/min,潮气量8~10 ml/kg,PEEP 2 cm H2O。

1.2.3.2气管插管护理术后患儿转入NICU后立即给予呼吸机辅助呼吸,以保证足够的通气与供氧,减少呼吸做功对能量的消耗,防止发生呼吸衰竭。接上呼吸机后再根据血气分析、电解质结果及患儿的具体情况调整呼吸机参数。①妥善固定气管插管:详细标记好气管插管的位置, 既要防止气管插管脱管与堵塞,又要防止气管插管过深而损害食管气管瘘的结扎部位,并做好记录及交接。②保持气管插管通畅:新生儿气管插管相对较细,分泌物易堵塞气管插管,呼吸管理比较困难,容易引起肺不张,因此,要加强雾化吸入,定时叩背吸痰,如痰液比较黏稠,气道内可滴入0.5~1.0 ml生理盐水接呼吸气囊按压2~3次再将痰液吸净。③吸痰护理:吸痰时动作要轻柔,吸引口腔的分泌物时,插入深度不易过深,不能超过口咽部,以免损伤食管气管瘘的结扎部位。吸痰时压力不可太大,负压范围在60～200 mm Hg。负压过大会损伤鼻腔黏膜,还会过多地带走气道内氧气而加重低氧[6]。操作过程中要严格执行无菌原则,避免污染的吸痰管再次进入气道,切断交叉感染的途径,预防感染。④加强病室管理:人工气道使气管直接向外界开放。所以,做好病室的清洁消毒至关重要。每天用含氯消毒液抹室内地面、暖箱、辐射台等设施,空气用动态空气消毒机每日消毒1次,每次2～3 h;室内应用湿化器,使空气湿度在60%～70%。防止空气干燥引起呼吸道分泌物干稠,气道黏膜纤毛受损,引起纤毛上皮变性、肺功能下降。

1.2.3.3脱管时机术后如患儿生命体征平稳,双肺呼吸音清晰,自主呼吸强,则可拔除气管插管改为头罩吸氧。如果术中吻合口有张力,术后可适当延迟气管插管拔管时间,使患儿颈部屈曲以减少吻合处张力。时机不成熟时拔管及随后的再次插管,将会由于颈部伸展过度或粗心插管破坏食管吻合处。本组脱机时间12 h~5 d。

1.2.3.4激素的应用新生儿气道相对较为狭窄,黏膜柔嫩,全麻插管的损伤、手术时间过长都可使气管黏膜损伤和喉头水肿,因此,术后返回NICU后应适当给予激素以防术后呼吸道不通畅。

1.2.3.5加强肺部物理治疗停用呼吸机及拔管后,应定期给予翻身叩背护理。术后早期每2～3小时翻身叩背1次,炎症部位更认真反复轻叩,并注意引流,利于排痰和吸痰,随着病情好转延长肺部物理治疗的间歇期,患儿能进食后,于餐前执行肺部理疗。叩背时,用新生儿吸氧小面罩适当用力叩击患儿背部,避免用手用力拍打患儿背部。因用力较大的叩背动作和患儿剧烈的咳嗽、哭闹时,膈肌运动对食管远端强烈牵拉,特别是当吻合口有张力的情况下,容易造成食道吻合口瘘。

1.2.3.6严密观察病情,防止并发症的发生术后置患儿于红外线辐射台,防止硬肿症的发生。每小时测体温一次,注意复温的速度,保持每小时升温0.5°C,防止升温速度过快引发新生儿肺出血,加重呼吸功能损害。保持胸腔引流管通畅并注意引流液的性状,如果胸腔引流管内出现较多的泡沫唾液应高度怀疑出现吻合口漏,立即通知值班医生,作相应的处理。持续胃肠减压,减轻胃内的张力,减少胃食管反流对吻合口的刺激,有利于呼吸和吻合口的愈合。

1.2.3.7抗感染和营养支持应用有效的抗生素预防感染,术后禁食、加强营养支持、应用TPN液、适当晚一点进食,对肺部的恢复及吻合口的愈合都很重要。

2结果

全组患儿术毕带气管插管回NICU,呼吸机辅助呼吸,呼吸机辅助12 h~5 d,保证患儿术后良好的机械通气,顺利度过围术期。术后5例因吻合口瘘家长放弃治疗,2例合并肺炎、心衰经抢救无效死亡,其余均痊愈出院。

3讨论

先天性食道闭锁患儿合并吸入性肺炎的发生率极高,Ⅲ型者甚至为100%。患儿围术期的监护尤其是呼吸道的管理对提高术后存活率和减少术后并发症起到至关重要的作用。早期准确的诊断和及时的手术治疗以免出现更严重的肺部并发症也为患儿的预后提供了保证。术后NICU监护水平的不断提高,使肺部并发症明显减少。

经胸膜外入路手术,因胸膜保持完好,相对经胸入路对肺的生理干扰较小,术后的呼吸功能恢复较快[7]。即使术后发生吻合口瘘,感染也相对局限,便于从后纵隔引流。另外,早期诊断、及时手术、熟练的手术操作、在保证手术质量的前提下尽量缩短手术时间对减少肺部并发症也是至关重要的。

[参考文献]

[1]Orford J,Manglick P,Cass DT. Mechanisms for the development of esophageal atresia[J]. J Pediatr Surg,2001,36(7):985-994.

[2]Merei JM,Hutson JM. Embryogenesis of tracheo esophageal anomalies: a review[J]. Pediatr Surg Int,2001,18(5-6):319-326.

[3]Spitz L,kiely E,mooriraft JA,et al.At risk groups in oesophageal atresia[J].J Pediatr Surg,1994,29(6):723.

[4]陈维鹏,胡继康.现代临床外科[M].济南:山东科学技术出版社,1992:12-14.

[5]刘文英.先天性食道闭锁的诊治现状与展望[J].临床外科杂志,2004,12(5):268-269.

[6]金汉珍,黄德泯,宫希吉.实用新生儿学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:385.

[7]吴春,杨杰先,潘征夏.先天性食道闭锁的诊断及外科治疗[J].重庆医科大学学报,2004,4(29):551-552.

(收稿日期:2009-11-06)