外科感染及抗生素的应用

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.24.015

抗生素的经验性应用

致病菌的判断:可根据感染部位推断致病菌的种类。具体包括:①一般软组织感染或头颈四肢创伤或手术后感染,致病菌多来源于皮肤,以革兰阳性球菌为主;②烧伤感染,除革兰阳性菌外,绿脓杆菌很常见;③胸腹腔感染,基本上是革兰阴性杆菌和厌氧菌;④外科病人肺部感染,3/4是革兰阴性杆菌,1/4是革兰阳性球菌;⑤尿路感染,主要是大肠杆菌;⑥静脉导管感染,主要是葡萄球菌,也有革兰阴性杆菌和真菌。

本地区或本院的菌群变迁及药敏情况:目前,新型、高效、广谱抗生素的应用虽对外科感染的转归发挥了重要作用,但另一方面却诱导了致病菌的变迁和耐药菌株的迅速增长。因此,应对本院环境中的耐药菌株及药敏情况进行监测,筛选出敏感的抗生素,以作为定期更换或选择抗生素经验性治疗时的参考。

病人的病情及经济状况:根据病人的感染严重程度、年龄、肝功能、肾功能以及所在地区的卫生条件和病人的经济状况来选择合适的抗生素。

抗生素的穿透性和感染部位组织中的抗生素浓度:有些组织不易被抗生素穿透,选药时应予注意:①颅脑外科感染可选用青霉素、氨曲南、头孢噻肟、氯霉素、环丙沙星;②胰腺感染可选用第三代头孢菌素、氨曲南、喹诺酮类;③骨骼感染可选用克林霉素、头孢拉啶、头孢呋辛和环丙沙星。有些抗生素的代谢特点不同,若在胆汁中浓度较高的抗生素有:哌拉西林(氧哌嗪青霉素)、头孢哌酮、头孢曲松及环丙沙星。而喹诺酮类常用于尿路感染。

抗生素的联合应用。适应证:①免疫功能低下病人发生外科感染。该类病人一旦发生感染,如未能立即控制,出现严重感染后,病死率极高。如致病菌来源不明,应在短期(3～5天)内采用“地毯式轰炸”方法,联合使用广谱高效新型抗生素,覆盖所有的需氧菌和厌氧菌,杀灭所有可能致病的细菌,避免其发展为严重感染。如三代或四代头孢菌素氨基糖苷类和甲硝唑。②治疗混合性感染(例如胸腹感染)。因为不同的细菌对不同的药物有不同的敏感性。腹腔感染多由肠杆菌属、非发酵革兰阴性需氧菌、肠球菌及厌氧菌引起,以下联合用药方案可供选择:哌拉西林、甲硝唑联用;克林霉素和氨基糖苷类联用;二代或三代头孢菌素和甲硝唑联用。③在严重或难以控制的感染中增加杀菌的协同作用。尤其严重的腹腔感染,大多由耐药菌株引起,可采用以下方案:三代或四代头孢菌素氨基糖苷类/氟喹诺酮类抗生素和甲硝唑联用;添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦)、氨基糖苷类/氟喹诺酮类抗生素和甲硝唑联用。④预防细菌产生耐药性。可采用联合用药方案,如广谱青霉素、磷霉素和甲硝唑联用;氟喹诺酮类、磷霉素和甲硝唑联用;氟喹诺酮类、β-内酰胺类或氨基糖苷类和甲硝唑联用以及治疗结核病的联合用药。