乡医脉动 第5期

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“30多年前，我在江西农村做过‘赤脚医生’，对这段经历感受很深。乡村医生来源于农民，服务于农民，奉献于农民。他们以最朴素的情怀、最简单的设备、最优良的品格在农村一线为人民群众解除伤痛，护佑安康……以其平凡言行诠释了‘医者仁心’的生动内涵，诠释了白衣天使的人生真谛，他们的功绩彪炳于卫生事业发展的史册。”这是国家卫生部部长陈竺接受采访时的肺腑之言，曾经的“赤脚医生”经历让这位共和国的部长对最基层的医疗卫生工作有着最真实、最直接的感悟。

如今，已走过20多年的全国医改，正值爬坡攻坚的关键时期，而关乎乡村百姓就医问药的现状仍然是三农工作中的重要课题。为什么？

因为，乡村农民偶有病患仍然不得不自偏僻的乡村辗转到遥远的城市，他们诸多的就医教训促使自己更愿意“舍近求远”，更愿意相信大医院的医技水平，他们宁愿倾家荡产，为了健康与生命而不惜奔波在长长的路上。发生在乡村的、很多这样的个案聚焦了这样一个信息：城市医院人满为患，乡镇医院“门可罗雀”。

这不是乡镇医院的悲哀，也不是乡村医生的悲哀，透过桎梏的雾霭，循着一条理性的视线，乡村百姓就医过程中历尽的艰辛将会浓缩到几个沉重的字眼中――乡镇“缺”医。

乡镇医院真的缺少医生吗？在全国各地，一直坚守在乡镇医院工作岗位上的数十万医生是一个庞大的群体，他们长年累月地奉献在默默无闻的岗位上，这让“缺医”的断言失去了支撑力。实际上，乡镇不缺医生，而是这些医生缺少行医的制度空间，他们没有一个法律上的身份。尽管，乡村医生时刻想“做百姓身边的好大夫”，但尴尬的身份注定了他们“可信指数”的滑落。另一个现实是，在我们国家，医疗卫生领域绝无人才短缺之象，诸多有着医技理论、受过专业教育的医学类大中专毕业生正茫然不知去向。一方面，他们在医疗体制外徘徊，一方面，农民望眼欲穿，如何缓解这种错位之痛？如何才能把那些具有医疗理论基础的医学学子吸引到乡镇去，并让他们积极地为周围的农民健康服务？如何才能在没有取得国家医师执业资格的情况下，给他们一个合法的身份？

按现行《中华人民共和国执业医师法》的相关规定，农村乡镇卫生院医生执业需要具备如下条件：在乡镇卫生院从事预防、保健和一般医疗服务的医生，须取得执业医师或者执业助理医师资格，并经注册取得执业医师或者执业助理医师证书后，方可从事医疗活动；在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，根据《乡村医生从业管理条例》的有关规定，须经注册取得乡村医生执业证书后，方可从事医疗活动；而在村医疗机构中已经取得执业医师或者执业助理资格的，以及“村改居”后，原村医疗卫生机构和相关卫生技术人员应按照《中华人民共和国执业医师法》的规定进行管理，不再适用《乡村医生从业管理条例》。

由此可见，现行的两部法律，在调整“国家医师”和“村医”的身份时，忽略了乡镇医生这一层面的医疗人才。这实际上是一种政策的“盲区”，缺少一种处于“过渡”或者“缓冲”性质的执业身份。与此同时，一旦这种按照城乡属地的原则，让一部分人完成“国家医师”的身份飞跃之后，这些人的上升通道迅即打开，“麻雀”变“凤凰”，乡镇的待遇过低以及城市的优越条件会马上让这些医师寻找到与自己身份相应的平衡点――诸多医生沿着资格的轨迹渐渐转移到大城市的现象就是明证。鉴于上述原因，把“乡医”作为一种行业准入政策和“国家医师”与“村医”之间的政策补充，具有立法上的必要性。

从以上制度层面来说，医生拿到医师资格证书后，就是合法行医；没有这一纸证书，就是非法行医。对于很多乡镇医生来说，这是道无法逾越的高门槛，即使是在现实中已经成为许多乡镇医院的技术骨干、诊疗经验丰富的“老医生”，甚至一些已经走上领导岗位的人，仍因不具备执业医师资格，在政策上长期处于“非法行医”状态。

那么，有无可探寻的路径？

1999年5月1日起施行、至今仍发生法律效力的《中华人民共和国执业医师法》第六章第四十五条有如下表述：在乡村医疗卫生机构中向村民提供预防、保健和一般医疗服务的乡村医生，符合本法有关规定的，可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格；不具备本法规定的执业医师资格或者执业助理医师资格的乡村医生，由国务院另行制定管理办法。根据这一条法律规定，为解决农村乡镇医生问题，相关部门就可以依据《中华人民共和国执业医师法》，另行制定相应的管理办法和制度。

而让这些医生无奈的是，“另行制定管理办法”只是一个遥不可及的梦。十余年过去了，这个濒临农村医疗三级卫生服务体系“网底”的群体以及他们无数年的生存状态给我们留下了深刻的思考。

他们守望的春天能尽早来临吗？

好在，有关业内人士早在数年前就出发了。现任河南省卫生厅卫生监督局党委书记兼副局长的刘宏兆曾在2006年就提出了“乡医”理论――执业医师资格为“A照”，村医执业资格为“C照”。二者之间增加一个“B照”，即“乡医执业资格证”，或者把“C照”纳入“B照”统一管理。按照这一设想，获得“B照”的“乡医”，只能在全国范围内县以下的乡镇及农村医疗机构流动行医。他们不具备国家执业医师(即“A照”)的资格，这样就确保了乡镇医疗队伍的稳定。

基于这种理论，2007年4月，国家卫生部及相关部门在北京人民大会堂组织召开了“乡镇医生执业资格问题研讨会”，在研讨会上，与会专家和学者就刘宏兆所提出的“乡医”理论进行了深入探讨并给予了充分的肯定。在这次研讨会上，来自河南省辉县市沙窑乡卫生院、当了20多年院长的申林山介绍说：“我们卫生院有医师执业资格证的就我一个人。按规定，没有医师证的不允许参与临床工作，但是，农民有病了，你又不能袖手旁观。在这种情况下，内科医生也得干外科医生的活，甚至还得看儿科、妇科……我们院里有两名素质较高、在周边群众中享有很高威信的年轻医生，但连考了两年医师证，都没有通过，县卫生局知道这个情况后，就给予优惠政策安排两人外出参加培训，如果这两名医生一走，我们医院就得断档、关门……”

这是一个极具普遍性的参照，推及其他乡镇医院，大体类似。

有关专业人士称：我们作为农业大国，应该按照“实事求是、解放思想、与时俱进”的指导思想，指导农村医疗事业的发展，积极探索乡镇医生执业制度，放宽渠道，让按现行人才政策尚未及时取得医师、护士执业证书的基层医疗人才获得乡镇医师执业证书和乡镇护士执业证书，使其在指定的乡镇区域内按规定科目开展诊疗活动。

这些来自多方面的声音无不在求证同一个结果：明晰乡镇医生医疗卫生职能的法律身份，提升乡镇医生服务于乡镇医院的职业归属感。

在2010年、2011年的全国两会上，来自全国各地的一些人大代表和政协委员就乡镇卫生院改革和乡镇医生的资格问题提出了诸多有价值的建言和思考。这些来自基层的声音都从多角度、多层次助推了国家有关部门对乡镇卫生院体制改革的进程。

在2011年全国两会上，总理在政府工作报告中提出，2011年要完成农村三级卫生服务网络建设任务。“村、乡镇、县这三级网络，乡镇卫生院是连接上下的中枢，向群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，十分重要。”

时光流逝，不舍昼夜。制度的弥补往往是在社会关注度提升到了一个新的层面之时。刘宏兆的“乡医”理论被社会各界呼吁了多年之后，终于被有关部门操作于实践当中。

2009年5月，地处中原腹地的河南省卫生厅推出优惠政策，规定本科以上毕业生如到乡镇卫生院工作，可享受“专项编制”。在实际操作过程中，省委组织部和卫生、人事、财政、机构编制、教育等部门分别在培养经费、编制、工资等方面落实具体的优惠政策，对于引进和定向到县级医疗卫生机构工作的全日制硕士研究生、本科生，引进和定向到乡镇卫生院工作的全日制本科生、专科生，由省卫生厅提供国家规定的学费、住宿费、教材费。对于定向到中心卫生院以外的乡镇卫生院工作的高等医学本科以上毕业生核定专项编制，工资由县级财政部门给予保障，服务年限满6年者，保留身份和待遇。对于定向到中心卫生院以外的乡镇卫生院工作的高等医学院校全日制专科生，凡取得执业医师、药师、护士资格的，工资由县级财政部门给予保障，实行岗位管理。

优惠的政策还有，对于定向到乡镇卫生院工作的高校医学专业本科以上毕业生，其职务工资向上浮动一档。在乡镇卫生院连续工作满8年的，其浮动工资从满8年的下月起予以固定，国家规定的正常调资、升级不受影响。

河南省的这种做法无疑为乡镇医生开辟了一个政策上的通道，同时，也探索出了新时期关于乡镇医生的管理模式。

2010年，国家卫生部出台了“乡镇执业助理医师资格考试试点方案”，在方案中，诸多文字与刘宏兆的“乡医”理论如出一辙，比如，“针对乡镇卫生院在岗行医但无执业助理医师资格人员……单独考试。该考试与国家医师资格考试统一组织，单独命题，单独划定合格线，考试合格发给执业助理医师资格证书，限定在乡镇卫生院执业”、“取得乡镇执业助理医师资格证书的……执业地点限定为该乡镇卫生院”、“在报名所在乡镇卫生院执业满5年后，可以变更到本县其他乡镇卫生院执业”等等。

2011年2月18日，国家卫生部再发通知，将乡镇执业助理医师资格考试试点范围扩大到全国各个乡镇。

毋庸置疑，国家卫生部这个令人振奋的信号所折射的内涵是――乡镇医生，正走进一个新的时代。