咯血的社区急救处理
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病历简介 患者，男，28岁。2年前1次感冒后，咳嗽不适延续至今，始终未愈，近1年来咳嗽略有加重，自觉体力不如以前，劳累时出现气喘。咳嗽痰量逐渐增多，尤以清晨起床后明显，多为脓痰。为缓解病情，主动戒烟，效果不佳。今日上班不久，突然咳嗽发作，开始痰中带血，继而变成大口咯出鲜血，不混有食物(胃内容)。当时，患者十分恐惧，共计咳血量能有1饭碗之多。因情况危急，特送距离单位最近的社区卫生服务中心求治。
急诊检查：病人体温37.2℃，呼吸20次/分，脉搏92次/分，血压120/74 mm Hg。
体征：病人精神紧张，面色苍白，头布冷汗，语言流利，回答自如。胸部外形正常，心界不大，心音正常。双肺叩诊清音，语颤正常。听诊两肺下部有湿音，尤其以右下肺明显，咳嗽后局限性湿音位置不变。腹部检查无异常所见。双手指呈现轻度“杵状指”改变。
分析
咯血：喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出，即为咯血。遇到咯血的病人，必须与呕血和鼻出血相鉴别。
呕血：除有消化道疾病病史之外，呕出血颜色多为暗红色，棕色，呈鲜红色较少。呕出的血液多与胃内食物、胃液相混合；测定酸碱度为“酸性”。
鼻出血：鼻前庭出血不易与咯血相混淆，关键是后鼻腔出血，尤其是出血量较多时，血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，最后经口腔咯出。这种出血，病人先有咽部异物感，很少伴有咳嗽。
辨证――确认为咯血之后，还要简要地判定是哪一类疾病引起的咯血，这就要求我们依据病史、发病情况和重要阳性体征进行辨证。
病例主症是什么？辅症是什么？
主要症状是咯血，其特点为突发性咯大量鲜血。
辅助症状是慢性咳嗽达2年之久，伴有咳痰，脓性。伴随症状是不发热，伴有体力下降。
体征是右肺下部有固定性局限性湿音。初步判定咯血与肺部疾病密切相关，特别令人怀疑的是支气管扩张。
引起咯血的疾病
呼吸系统疾病
肺结核 临床最常见的引发咯血的肺结核是浸润性肺结核。由本病引起的咯血多数为少量咯血，少数为大量咯血。平素伴有咳嗽，多为干咳，少数咳黏液痰。病人平素具有结核感染全身表现，如乏力、盗汗等。体格检查发现阳性体征不多，需要X线检查确诊。
肺脓肿 肺脓肿的临床特点为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。起病急剧，畏寒高热，大量咳痰、伴胸痛、气促。约有1/3病人发生咯血，有时呈大量咯血。体格检查，在肺脓肿尚未形成脓腔时，呈现出肺实变体征，一旦形成脓腔，局部听诊可闻及“空瓮音”。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。
肺炎 这里所说的肺炎是指细菌性肺炎，统称为“大叶性肺炎”。多数起病急剧，畏寒高热，肌肉酸痛，伴患侧胸痛，咳嗽时加剧。痰少，可带血呈铁锈色。引发大咯血者少见。体格检查，表现出全身感染征象，胸廓呼吸运动减弱，叩诊音稍浊，听诊呼吸音减弱。重症可伴发休克。
肺血栓栓塞症 本病最常见的临床症状为呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等。将呼吸困难、胸痛、咯血最常见、最重要的3个症状联合起来，称为肺血栓栓塞症“三联征”。肺部可听到哮鸣音或细湿音，甚至偶可闻及血管杂音。
对本病的确诊主要依靠辅助检查，螺旋CT是目前最常用的确诊手段。放射性核素肺通气/血流灌注扫描，是重要的诊断方法。此外，MRI肺动脉造影(MRPA)，对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。肺动脉造影为诊断本病的经典方法。
支气管扩张 多见于儿童和青年，大多继发于急、慢性呼吸道感染。临床特点为慢性咳嗽、咳大量脓痰和/(或)反复咯血。慢性咳嗽、大量脓痰，与改变相关，多在晨起时加剧。70%病人有不同程度的咯血，有时为大量咯血。体格检查，病变重或继发感染时，常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿音。有时还可闻及哮鸣音。部分慢性患者常有杵状指(趾)。
原发性支气管癌(肺癌) 目前，肺癌的发病率有逐年提升趋势。肺癌多发于成年人，特别是40岁以后者为著。隐匿性发病，临床特点，早期表现为刺激性干咳，中心型肺癌常出现少量咯血或血痰。晚期会出现一系列恶性肿瘤浸润、压迫所导致的症状，如胸痛、呼吸困难、气短、喘息、发热、消瘦、声音嘶哑、咽下困难等。有时还可出现“副癌综合征”表现，如骨关节疼痛、乳腺增大、肌肉无力等。体格检查，早期一般很少发现明显的阳性体征。确诊依靠胸部X 线检查及活体组织检查。
心血管疾病
二尖瓣狭窄 心血管疾病引起咯血的，最常见的是二尖瓣狭窄。
二尖瓣狭窄发生咯血，常表现为如下几种情况：①突然咯大量鲜血，通常见于严重的二尖瓣狭窄，是因肺静脉压突然升高，造成静脉破裂所致。咯血后，肺静脉压减低，咯血可自行缓解。②呼吸困难，为最常见的临床症状。初始发作常以运动、精神紧张为诱因，继而表现为静息时呼吸困难，多呈阵发性夜间发作的呼吸困难。③咳嗽，常见。重要体征为心尖区低调隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导。
血液系统疾病
特发性血小板减少性紫癜(ITP) ITP是最为常见的血小板减少性紫癜，临床上以儿童急性发病者多见，其主要的临床表现为出血。①皮肤、黏膜出血：全身皮肤瘀血、紫癜、瘀斑，严重者可有血疱及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜及舌出血常见。②内脏出血：当血小板＜20×109/ L时可出现内脏出血，如呕血、黑粪、咯血、尿血、阴道出血等，颅内出血可致剧烈头痛。
因患ITP而发生咯血者并非罕见。
再生障碍性贫血(AA) AA主要的临床表现：①贫血；②感染，以呼吸道感染最常见；③出血：皮肤、黏膜出血：全身皮肤瘀血、紫癜、瘀斑，严重者可有血疱及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜及舌出血常见，也可出现内脏出血，如呕血、黑粪、咯血、尿血、阴道出血等，颅内出血可危及生命。
首诊思路
确诊为咯血2年慢性咳嗽病史，咳嗽痰量逐渐增多，多为脓痰。突然咳嗽发作，开始痰中带血，继而变成大口咳出鲜血。不混有食物(胃内容)。
分析判定本病例可能是哪一类疾病引起的咯血 从以上分析可见，我们在处理咯血时，关键是要及时鉴别是心脏病、血液病或呼吸系统疾病导致的咯血。一般而言，简要的鉴别要点有以下几方面内容。
准确、全面地了解病人病史 如果有心血管疾病病史，当然要多考虑心脏病引起的咯血；如果有呼吸系统疾病病史，自然要多考虑肺、气管病变引起的咯血；这是鉴别的基础。
【本病例病史】
2年前一次感冒后，咳嗽不适延续至今，始终未愈，近1年来咳嗽略有加重，自觉体力不如以前，劳累时出现气喘。咳嗽痰量逐渐增多，尤以清晨起床后明显，多为浓痰。
认真、详细地进行体格检查①心脏病引起的咯血，多可见到的特异性体征：二尖瓣狭窄，心尖部具有低调隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导。②血液系统进引期的咯血，多可见到的特异性体征。特发性血小板减少紫癜与再生障碍性贫血，可发现全身皮肤瘀血、紫癜、瘀斑、严重者可有血疱及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜及舌出血。③呼吸系统疾病，多可见到的特异性体征：a.肺脓肿：在肺脓肿尚未形成脓腔时，呈现出肺实变体征，一旦形成脓腔，局部听诊可闻及“空瓮音”。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。b.肺炎：体格检查，表现出全身感染征象，胸廓呼吸运动减弱，叩诊音稍浊，听诊呼吸音减弱。重症可伴发休克。c.肺血栓栓塞症：肺部可听到哮鸣音或细湿音，甚至偶可闻及血管杂音。d.支气管扩张：体格检查，病变重或继发感染时，常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿音，有时还可闻及哮鸣音。部分慢性患者常有杵状指(趾)。
【本病例体验】
听诊两肺下部有湿音，尤其以右下肺明显，咳嗽后局限性湿音位置不变。双手指呈现轻度“杵状指”改变。
分析判定 支气管扩张。
为确诊为支气管扩张症，如果条件具备，还需要作什么检查①胸部X线平片检查。囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存气液平面；②支气管造影；③CT检查，现成为诊断支气管扩张的主要方法。
紧急应对措施
稳定情绪，调整。急性大咯血患者都会因目睹大量鲜血不断咯出而精神紧张，甚至惊慌失措，大有濒死之感。此时，医生在现场对患者进行适宜的安慰十分重要。应该向患者说明：咯血的危机，不在于失血，而在于急性呼吸道阻塞，呼吸道内的血液不能及时咳出，停留、凝固，窒息而死亡。为此，患者应采取坐位，解开衣领，以利呼吸和咳嗽，若自觉有痰(血)要尽量咳(咯)出。切不可因恐惧咯血，有痰(血)强忍而不咳，这是最危险的。若见有血液大量涌出时，可取头低脚高位。
为缓解患者的紧张情绪，可以适当给予镇静剂。如地西泮(安定)5 mg，口服，3次/日；阿普唑仑0.4～0.8 mg，口服，3次/日。
咳嗽剧烈者，可用可待因0.03 g，但忌用吗啡。不要过多使用强力镇咳药和镇静药，以免抑制咳嗽反射，使血液不易咯出，发生窒息。
若已知出血病变位于胸部的某一侧，可于患侧胸部放置冰袋或沙袋，以限制患侧呼吸运动，有利止血。
针刺：常用穴位有孔最、尺泽、巨骨等。
尽快护送到上级医院救治。途中必须注意保持呼吸道通畅，警惕窒息。
首诊思维路径归纳整理，可用路径图表示，见图1。