《金匮要略》胸痹证治浅析

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摘要 胸痹是一种因上焦阳虚,阴邪上乘,邪正相搏而致的一种疾病,《金匮要略》对于本病从病因、病机、治法、方药等方面做了系统论述,为后世医家起到重要的指导作用。

关键词 金匮要略 胸痹 证治探讨

胸痹病证的记载首见于《灵枢•本脏》,其云:“肺小则少饮,不病喘喝,肺大则多饮,善病胸痹喉痹逆气。”指出肺脏小者,则少有饮邪罹难,不患喘喝病症,肺脏大者,则多有饮邪停留,易患胸痹、喉痹、逆气的病症。汉代张仲景首创理法方药统一的辨证治疗体系,是中医临床医学的奠基人,他在《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》论述胸痹的条文七条,列方十首,其文辞简朴,辨证论治寓意深刻,是目前为止发现的古代医家论述胸痹证治最完整的一篇文章。现将《金匮要略》胸痹之证治浅析如下。

1 辨证求因

《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》论述胸痹心痛的条文有七条,其中开篇第一条即云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹心痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”不仅示明了“阳微阴弦”为胸痹的主要病因,同时又认为“所以然者,责其极虚也”为其基本病机。中医学认为疾病的发生离不开邪盛和正虚两个方面。对于胸痹而言阳微、阴弦是其基本的征象,“阳微”是上焦阳气不足,“阴弦”是阴寒邪盛,邪实内停之征。阳微与阴弦并见说明胸痹因上焦阳虚,阴邪上乘,邪正相搏而成。正虚之处即容邪之所,故原文“所以然者,责其极虚也”。

查其脉象,依据《金匮要略》对胸痹脉象“阳微阴弦”,以及寸口“脉沉而迟,关上小紧数”的论述,即可知“阳微阴弦”主脉言其病机,但是有关“阴阳”的认识,各注家意见不一,归纳起来不外乎三种见解[1]:一种认为是脉浮为阳,脉沉为阴;一种认为是右脉为阳;左脉为阴:一种认为寸脉为阳,尺脉为阴。本篇认为第三种为妥。即“阴阳”表示“寸尺”,“微”为阳虚,“弦”阴盛,旨在表明上焦阳虚,下焦逆上痹阻虚阳致生胸痹的病变机理,此从宏观的方面言之。而“寸口脉沉而迟,关上小紧数”,又从具体的方面给予补充,“寸口”示上焦,“沉迟”示阳虚,“关上小紧数”示寒意,意即上焦阳虚寒盛饮停痰阻闭塞胸阳。究其实质实与“阳微阴弦”一致,但因其论述具体,故后世医家常此脉做为胸痹的主脉,清•徐忠可认为:凡言胸痹皆当此概之。此不仅为《金匮要略》论治胸痹之首创,也是仲景治疗心脏系统疾病的主要特点。但是值得注意的是上篇所述之“迟”,“数”应为脉之形态解。

观其临床表现:有“胸背痛”、“心痛彻背”、“心中痞,心悬痛”、“背痛彻心”等等,可知“疼痛”是胸痹的主要临床表现,依据《金匮要略广注》云:“阳受气于胸中,则胸中者,阳气之所起也。若阳虚而血结气聚,痰饮垢腻,凝滞不行,则痹生焉。然胸在上焦,心具膈上,则胸中者,心之所舍也。故心下满而不痛为痞,满而痛者为痹。痹者,闭也,正气为邪气闭而不通,故痛也。”其症状与现代医学的急性冠状动脉综合征非常相似,故现代很多医家据此来综合应用于变异性心绞痛、心肌梗死的治疗,每获良效。

综上所述,我们可知胸痹是由于自体心胸阳虚,阴乘阳位,而致络脉不通。

2 审因论治

关于胸痹的证治,仲景从主证、重证虚实异治,轻证、急证分型论治,共列方十首。其中“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之”。徐忠可认为:“此段实注胸痹之证脉,后凡言胸痹,皆当以此之,但微有不同,故首揭以为胸痹之主证,主脉,主方也。”然纵观《金匮要略》所述,病因有寒、痰、饮、食、结血等。辨证当分虚实:痰浊重而寒盛者,多是由于邪气实,阳气虚弱,阴寒痰浊上乘,凝聚其间,以胸背痛,短气为主要临床表现,脉以沉、迟多见,可用瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤;然又以瓜蒌薤白半夏汤为重[2],其症可见“胸痹不得卧,心痛彻背”。故加半夏以散饮邪和胃气。而瓜蒌、薤白、白酒均为通阳宣痹之品,诸药合用,使痹阻得通,胸阳得振,则诸症可解。若偏于寒气痞结者,以四肢厥冷,出冷汗为主,脉以“阳微”多见,其重者用枳实薤白桂枝汤,因其证中见“胁下逆抢心”,故在通达胸阳的同时加降气平冲之品,方中蒌、薤通阳,枳实降气,厚朴温中散寒,桂枝平冲降逆,共为通阳消痞平冲之剂。若未见上逆抢心之轻者,用橘皮枳实生姜汤;只用橘皮、枳实调畅气机,生姜辛温散寒,为胸痹轻证轻剂之治法。水饮内停者,以胸中气塞、短气为特点,还可见到小便不利,用茯苓杏仁甘草汤。此方应看出仲师立法之妙,此方虽未见痹症,但其放在此篇中论述可视为上焦阳虚,心肺之气不能布津行气而致血瘀水停之像。上工治未病,故仲师示人及早防治,当胸痹胸背痛,喘息咳唾,短气及胸中气塞时,及早加用行气、利水、化饮之品。饮开结散,气行血畅,则诸症自已。和现代医学论述各脏器疾病,后期可发展为慢性左心功能不全或者是慢性充血性心力衰竭者,应及早应用利尿剂的治疗理念有异曲同工之妙。另外《金匮要略》中还有一些特殊的证治用药经验,如见阳气虚者用人参汤,兼见寒盛者用薏苡附子散,若痛剧者用乌头赤石脂丸。

清代医家程林在《金匮要略直解》中认为胸痹“虽分九种,不外结聚痰饮,结血,虫注,寒冷而成”。清•林琴提出:“痹久者,并通络”,用“旋覆花汤”。对于瓜蒌薤白白酒汤所用之白酒,日人丹波元简认为“白酒即是酢浆,今用米醋极验”。《本草纲目》称米醋有“散瘀血”的功用。《金匮要略》虽未言明胸痹属瘀血,但从“惊悸吐衄下血胸满瘀血篇”还有“病人胸满,唇痿舌青,口躁,但欲漱水不欲……为有瘀血”,胸满亦是胸痹的一种变证,可以看作是胸痹之属瘀者,治法虽未出,但也可想而知了。

3 结语

由是观之,《金匮要略》论胸痹是从病邪和脏腑特点、脉象、临床表现三者结合来说明,其病因病机是由于自体心胸阳虚,阴乘阳位,而致络脉不通[3]。则其治疗大法,自当是宣痹通阳,散瘀血通络脉。气虚者宜补益心气,以推动血行,《金匮要略》立人参汤为治。考人参汤即理中汤,有人参、白术、炙甘草、干姜四药组成,魏荔彤在《金匮要略本义》中称其“以补其阳使正气旺,而邪气自消,又治胸痹从本治之一法也”。而附方九痛丸,实为扶正祛邪之剂,全方有附子、生狼牙、巴豆、人参、干姜、吴茱萸等六味药组成。祛寒散结、杀虫温通为其主要作用,故临证寒、痰、饮、食、结血等所致之胸痹皆可用之。对于久治不愈的胸痹,辨证确属邪气实正气又不太虚的患者,仿九痛之法,谨慎的采用下法。仲师治疗胸痹理法及方药,为后世医家所广泛运用。临床应用时应辨证论治,掌握重点,旨在古为今用,努力创新,提高疗效。

4 参考文献

[1]范永升.金匮要略(新世纪全国高等中医院校规划教材)[M].北京:中国中医药出版社,2002:136-145.

[2]巢志茂,何波.瓜蒌薤白汤研究概况[J].中国实验方剂学,1999,5(1):57-59.

[3]孟如,张家礼.金匮要略选读[M].上海:上海科学技术出版社,1999:3-5.

收稿日期 2009-03-20