下颌正中管的锥形束CT成像研究
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[摘要] 目的 通过锥形束CT（CBCT）对下颌正中管（MIC）的三维位置、走向及毗邻关系进行测量，为确保颏孔前区域牙种植手术的安全提供依据。方法 回顾80例患者的双侧下颌骨CBCT影像，对MIC的直径和毗邻关系进行测量分析，包括MIC至下颌下缘、下颌牙根尖、下颌骨颊侧壁和舌侧壁，以及双侧颏孔连线平面的垂直距离。结果 80例患者中，63例（占78.75%）的CBCT影像上可以观测到MIC影像，其管径大小为（1.21±0.29）mm。在垂直方向上，MIC距下颌下缘和下颌牙根尖的距离分别为（7.82±1.86）、（7.24±2.82）mm；在颊舌方向上，MIC距下颌骨颊侧壁和舌侧壁的距离分别为（3.80±1.37）、（4.45±1.34）mm；MIC距双侧颏孔连线平面的垂直距离为（5.62±2.21）mm。结论 CBCT通过多平面重建后，可以清晰显示MIC在下颌骨中的三维空间位置、走向及毗邻关系；利用CBCT 对MIC的位置和走行进行研究是可行的。
[中图分类号] R 78 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.05.009
种植修复因其可以最大程度地恢复咬合和咀嚼功能，目前已普遍被人们接受，而如何保证手术安全，减少手术并发症备受种植医生的关注。位于下齿槽神经前袢近中的下颌骨前部区域——即颏孔间区通常被认为是一个理想和安全的种植部位。然而，近年的研究[1-2]表明，除颏神经支外，下齿槽神经还存在正中支，由颏孔起始向近中走行至下颌骨前部，正好位于下前牙根下方的下颌正中管（mandibular incisive canal，MIC）内。有学者[3]指出，MIC的意外损伤可能是造成下颌前牙区种植或颏部骨块移植术后神经麻木以及术后出血的主要原因。证实MIC的存在并掌握其影像学特点，可以为种植体手术入路的选择提供更完善的依据，并有助于最大限度地防止对血管、神经的损伤。本研究应用锥形束CT（cone beam CT，CBCT）三维重建技术，对各年龄组中国人的下颌骨颏孔间区域进行了系统性的影像学检查。
1 材料和方法
1.1 研究对象
于2011年1—7月间在重庆医科大学附属口腔医院放射科进行过上、下颌骨CBCT扫描的所有患者中，按年龄组别（10～19岁、20～39岁、40～59岁、60岁以上共4组）随机抽取患者资料共80例，每组20例，每组男、女性各占50%。经筛选全部入选病例均无骨折，无颌骨囊肿或肿瘤，无正颌手术史，观测区无牙齿缺失。
1.2 仪器设备及扫描技术
所有病例均采用CBCT（KaVo 3D eXam型，KaVo公司，美国）按以下技术进行全扫描。：受试者取坐位，头部摆放对称并用支架固定，颏部置于颏托内。扫描条件：扫描范围为直径23 cm、高度17 cm，扫描视野（field of view，FOV）为110～
130 mm，扫描电压为120 kV，辐射电流18 mA，扫描时间4.0～8.9 s，体素0.2～0.4 mm。扫描后所有扫描图像数据均被传入CBCT影像数据中心。
1.3 测量方法
利用KaVo公司开发的eXamVison软件对抽取的80例CBCT扫描影像分别进行观察和测量，由两名研究者分别独立测量各一轮，每个数据均重复测量两次（不包括清晰度）。正式研究前，两名研究者均进行过CBCT影像学方面的专业培训，并对本研究所涉之外的20例CBCT影像进行了共同研讨。
在Implant Screen视图中，旋转颌骨全景图像使双侧颏孔中点连线保持水平，调整水平观测基线与其保持一致，再将垂直观测基线分别移至双侧下颌尖牙区域；选择冠状截面的浏览格式为1×3，调整刻度距离为0.4 mm，从相邻的3幅冠状截图进行探查。先对MIC的清晰度进行一次定性评估，再利用长度测量工具Distance进行距离测定。每个病例选取2个观测区（C3、D3），按皮质管壁对比度和环状壁完整性综合评定MIC清晰度，共分为4级（明显、中等、模糊、不可见）：“明显”为管壁完整且对比度高，“中等”为管壁基本完整且对比度较高，“模糊”为管壁不完整且对比度较低，“不可见”为管壁不可见（图1）。除以上标准外，若相邻3幅冠状截图中有一幅无MIC，也可判为不可见。将以上4级分别转化为相应的数值V（3、2、1、0）。定量测定的数据包括：1）MIC管径，如管腔的上下外径（R1）、颊舌外径（R2）、管壁内径（R3）（图2左）；2）相邻解剖位置，如MIC至下颌下缘（L1）、牙根尖（L2）、下颌骨颊侧壁（L3）、下颌骨舌侧壁（L4）及双侧颏孔连线平面（L5）的垂直距离（图2右）。两位研究者独立测量并记录所有数据（4个重复测量值）及清晰度V（2个独立评估值），进行算术平均计算，若V的平均值小于1则该区域判定为MIC检出阴性，否则判为检出阳性。
1.4 统计分析
在统计MIC检出率时，所有探查牙位均纳入分析；在涉及MIC解剖数据时，仅将MIC检出阳性者纳入统计分析。本研究应用Excel 2010软件中的数据统计分析程序，对各个参数在不同性别组间及不同年龄组间分别进行双尾Student检验（两样本等方差假设t检验）和单因素方差分析检验（多个样本间的均数方差分析），可信区间取95%。
2 结果
在80例CBCT影像资料中，均可见双侧颏孔的清晰影像：颏孔位于下颌第一前磨牙与第二前磨牙之间，在尖牙远中未发现下齿槽神经回袢样影像。本研究重点观察了双侧下颌尖牙区域根尖下方的管状结构，发现MIC在CBCT冠状位的典型影像为：圆形低密度影，周围由略高密度影的环状壁包绕（图1）。47例（58.75%）双侧可同时检出MIC，16例（20.00%）仅单侧可见，17例（21.25%）双侧均不可见。在110个检出的MIC影像区中，男性占52个，在男性组的检出率为65.00%，清晰度为1.77±0.61；女性占58个，在女性组的检出率为72.50%，清晰度为1.72±0.67，检出率与清晰度在不同性别组之间的差异均无统计学意义（P>0.05）。在160处检测区域中，MIC清晰度V=3者有12处（7.50%），2≤V
本研究中，MIC管腔的上下外径（R1）、颊舌外径（R2）及内径（R3）的测量值分别为：（2.70±0.46）、（2.65±0.46）、（1.21±0.29）mm。男、女性组间的差异无统计学意义（P>0.30），各年龄组间的差异也不明显（P>0.10）（表1）。此外，MIC距下颌下缘（L1）、下颌尖牙根尖（L2）、颊侧缘（L3）、舌侧缘（L4）以及颏孔联线（L5）的距离分别为：（7.82±1.86）、（7.24±2.82）、（3.80±1.37）、（4.45±1.34）、（5.62±2.21）mm。男、女性组间L2、L3、L5的差异有统计学意义（P
0.005），其中10～19岁年龄组L1为（6.42±2.45）mm，L2为（6.15±5.37）mm，均明显小于其他年龄组（表1）。此外，对全部病例进行分析表明，双侧MIC的管径值及解剖距离值的差异均无统计学意义（PR1=
0.975，PR2=0.770，PR3=0.497，PL1=0.915，PL2=0.465，PL3=0.942，PL4=0.850，PL5=0.898）。
3 讨论
本文着重对双侧下颌颏孔前部位的观测资料进行分析，证实了CBCT三维重建技术在MIC探查中的意义，并对其在下颌骨中的解剖方位进行了分析。CT技术诞生于20世纪60年代，从根本上解决了影像清晰度差和重叠的问题。20世纪90年代后期，CBCT出现，其X线照射剂量低且图像分辨率高，在口腔科应用越来越广泛[4]。本研究所采用的CBCT机及成像系统，通过围绕患者头部旋转来获取影像数据，再通过计算机系统直接对原始数据进行处理，获得检查区域的曲面、水平位、矢状位、冠状位及3D重建影像。CBCT因其空间分辨率高，对比度好，已成为诊治临床牙颌面部疾病重要的影像学检查手段。传统的曲面体层片可以显示下颌神经管的理想影像、颏孔和部分前部回袢，但不能定位MIC，而通过CBCT的三维重建却能识别出这条管道。同时，由于传统的曲面体层影像是将颌面部三维的解剖形态以二维的影像显示出来，存在颌面部影像重叠、几何变形失真等问题。本研究测量出MIC位于双侧颏孔连线下方约4～5 mm，可以参考该数据估算出曲面体层影像上MIC的位置。通过对80例双侧下颌骨的三维解剖CBCT影像观察和测量分析，发现尖牙区域有85%的图像显示MIC影像，而且继续向正中线走行，并在中线与对侧同名神经吻合。Jacobs等[5]应用曲面体层片对MIC进行研究，发现只有15%的MIC影像可以明确显示。Makris等[6]利用CBCT进行研究，发现有83.5%的MIC可明确显示，这与本研究结果相近。
下颌骨颏孔前区域是种植牙手术及骨增量手术供区取骨常涉及的区域，而MIC目前尚未被种植医生熟知，它被提到的时候也没有十分清晰的概念和阐述[7-8]。过去的20年里，有在下颌前部牙种植术后发生严重感觉神经障碍以及出血的病例，因下颌颏部自体骨取骨手术而造成颏部感觉异常的情况也时有出现。Pommer等[9]的研究表明，通过CT测量MIC而确定下颌正中联合处取骨的安全边界，可以将神经损伤降低至16%，从而有效避免术后并发症。笔者推测，MIC的存在及其直径的大小与下颌骨颏孔前区域种植术后并发症有关。MIC的走行方向直接影响着牙槽嵴顶至MIC的距离，影响着种植体的选择以及手术路径[10-11]。随着种植技术应用方法的日益增多，临床医师应该对MIC的存在及其解剖变异进行重新审视并予以重视，优化手术方案，避免并发症的发生。
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