急性大面积脑梗死的外科治疗

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脑梗死是最常见的脑血管意外疾病。但大面积脑梗死往往占位效应明显，引起颅内压增高、小脑幕切迹疝甚至生命危险，单纯内科治疗难以奏效，果断的开颅减压，往往能更有效的抢救生命。作者从2006年1月至2011年12月采用去大骨瓣减压术，成功抢救9例大面积脑梗死所致脑疝患者，其中2例非功能区脑梗死同时行梗死灶切除术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组9例，其中男7例，女2例，年龄41～68岁(平均56岁);7例有高血压病史，其余2例外伤引起。头颅CT检查：梗死面积直径均>4.0cm。2例为大脑半球梗死，4例梗死面积大于2/3半球面积，3例梗死面积大于1/2半球面积，保守治疗3d内意识恶化昏迷，单侧瞳孔散大，由神经内科转入本科手术治疗。其中2例外伤患者梗死灶内可见出血。手术距瞳孔散大时间2～6h，术前均有偏瘫。术前头颅CT检查：中线移位≥1.5cm 4例，

1.2 手术方法：行病侧额颞顶去大骨瓣开颅减压术,骨瓣范围包括额、颞、顶；咬平前、中颅窝底，骨窗大小约12cm×14cm；颞肌严密止血，沿蝶骨嵴方向先弧形后放射状剪开硬膜；缝吊硬膜，合并出血给予电凝止血或切除出血病灶；保留基底血管，将肌瓣直接贴敷在缺血脑组织表面，并与硬膜做简单对缝固定后放置引流管后关颅。术后ICU 监护，保持呼吸道通畅、继续控制血压、脱水、利尿、神经营养、高压氧等治疗。行气管切开3例，人工呼吸机辅助呼吸2例。

2 结果

本组9例患者术后瞳孔立即恢复正常、意识障碍程度改善7例;并发肺炎5例，气管切开3例。随访6个月后患肢肌力恢复到Ⅱ～Ⅲ级5例例;运动性失语2例。根据格拉斯哥预后评分（GOS），结果良好5例，重残2例，植物生存2例。

3 讨论

去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死效果肯定，其机制主要与解除脑干受压移位有关，同时能减轻脑水肿，降低颅内压，改善侧支循环形成再灌注，减少梗死面积 。但患者首诊时，先作内科保守治疗，且大部分保守治疗有效，故手术指征常难以把握。作者认为，发病48～72h内常规头颅CT检查，如意识恶化，应随时急症头颅CT复查，如发现中线结构移位≥1cm，即有手术指征，手术意义不大。手术方法以去骨瓣减压术为主,目的是降低颅内压，解除脑组织移位、脑干受压。去骨瓣减压术简便易行，且手术对脑组织无损伤，不会加重术后脑水肿。对非重要功能区可行脑梗死灶切除，特别是出血型脑梗死，更需切除，以减轻继发性脑损害、脑水肿及出血增加可能，但常因梗死区边界不清，切除不彻底，特别是出血型，血肿中夹杂脑组织，脑组织内混有血肿，而切除不彻底易致术后再出血，故切除梗死灶应尽可能沿脑叶“宁多勿少”的原则切除彻底。术后抗炎、止血、脱水、降血压以及预防并发症等治疗，特别是对并发症的防治更是关键，加强护理也十分重要。

总之，笔者认为，对于大面积脑梗死患者，尤其是内科治疗后病情加重的患者，应及早作减压手术，这样对于抢救患者的生命，减少脑梗死的范围，促进神经功能的恢复均有积极的意义。

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