老年收缩期高血压患者脉压监测的研究进展
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中图分类号：R544.1 R255.3 文献标识码：A 文章编号：1672-1349（2011）08-0996-02
随着我国人口老龄化加速，老年原发性高血压（EH）人数剧增，机体的衰老易形成主动脉硬化，心脏的收缩，使硬化的主动脉不能适度扩张，收缩压（SBP）随之急剧增高；心脏舒张时，主动脉回缩力随之减弱，不能推动血液充分前进，使舒张压（DBP）过低，造成脉压（PP）增大。当脉压大于100 mmHg，即形成了单纯性收缩期高血压［1］。因为单纯性收缩期高血压多发生于60岁以上的老年人，所以又称老年性单纯性收缩期高血压（isolated systolic hypertension，ISH），简称老年性收缩期高血压。ISH主要由老龄化产生的压力增加和动脉壁的结构发生变化所致动脉硬化引起，单纯收缩期高血压和高脉压极为普遍［2］，因对脑、肾、外周血管及心脏等器官损伤严重，老年单纯收缩期高血压日益受到关注。
1 老年性单纯收缩期高血压
目前ISH因患病率高、脉压增大、血压波动大、并发症多的特点使其降压达标率并不理想，在ALLHAT和CONVINCE两项大型研究中发现，舒张压达标率＞90%，而收缩压达标率仅为60%～70%。2007年欧洲ESH/ESC高血压指南及老年高血压诊治2009中国专家共识都强调了收缩压的重要性，ISH因患病率、伤残率、死亡率高，而知晓率、治疗率、控制率低的突出现象，为老年单纯收缩期高血压的临床治疗带来诸多困难［3］。
ISH是指以收缩压增高和脉压增大为特点的一种特殊类型的高血压，老年人群高血压的患病率明显高于中、青年人，且与心血管疾病发生明显相关的老年单纯收缩期高血压也更为常见［4,5］。ISH主要由大动脉硬化、血管的顺应性及弹性降低引起［6］，随着增龄，大动脉中层弹力纤维减少，胶原含量增多，中层钙质沉着，动脉管腔变窄，腔-壁比例降低，血管僵硬度增加、血管的顺应性及弹性降低，使得收缩期血液流入时压力更高。2001年美国国家NHANES调查数据表明，ISH占老年高血压患者的79.8%［7］，近期对我国清河县2 014名年龄≥70岁老年人流行病学调研数据显示，老年人收缩期高血压占总高血压的93.9%，可见收缩期高血压是老年高血压的主要表现形式［8］。
收缩压及脉压是心血管事件及不良预后的独立危险因素。老年单纯性收缩期高血压因潜伏期长，不易引起患者早期注意，一旦发病血压波动大，症状少，并发症多。为此，临床上更应予以重视，认真诊断，积极治疗，选择合适降压药物，以小剂量、口服为宜，并针对并发症采取综合治疗，方能取得满意的临床效果。
2 脉压
收缩压与舒张压之差称为脉压，正常为30 mmHg～40 mmHg。脉压是反映动脉损伤程度的一项重要指标，也是心血管疾病的危险因素。关于脉压的研究尤其是ISH患者脉压的研究近年来有增无减，可谓百家争鸣。
Casiglia等［9］发现PP与冠心病死亡呈独立正相关，在65岁以上老年人中，其预测冠心病死亡危险的价值优于SBP和DBP；但是PP作为评价动脉粥样硬化指标也有局限性，有研究表明脉压指数（PPI），PPI为PP与SBP的比值，随着PPI的增加，PP和SBP相应增加，DBP则呈下降趋势，PPI能更好地表达血管硬化，反映老年人血压变化的特点［10］。24 h脉压（24 hPP）的增大不仅是高血压患者发生心、脑血管事件的预测因子，也是高血压性肾损害的独立危险因素［11］。
中心动脉压（Cap）一般是指升主动脉根部的收缩压，能更直接、准确地反映左室、冠脉及脑血管的负荷情况，因此理论上比肱动脉压具有更强的心血管靶器官损害、心血管事件的相关性。中心动脉（主动脉、颈动脉）血压与心血管病发病的关系应比外周动脉血压更为密切［12,13］，从病理生理学的角度看，中心动脉压比外周动脉压具有更强的心血管病理生理联系［14］。
中心动脉脉压（Cap PP）是临床终点的决定因素，比传统的外周动脉压如肱动脉压能更好地预测心血管事件［15］；ASCOT与CAFE研究者认为降压的本质应关注中心动脉压而不是桡动脉压，中心动脉压可能是心血管临床终点的决定因素，中心动脉压（主动脉压）比外周动脉压（肱动脉压）具有更好的临床预测价值，中心动脉压的重要性将会得到进一步提高［16］。关于中心动脉压的研究，多个研究已经证明，从桡动脉经函数转换获得的升主动脉压力波形与通过有创检查得到的测量相关性好，具有可靠性和准确性［17］，目前最简单、最容易、最常用的方法是桡动脉平面压力测定法，可评价脉搏波传导速度（PWV），它是动脉硬度的指示器和动脉损伤的标志量。
PPI、AASI是反映动脉硬化程度的新指数，是对脉压预测高血压靶器官损害及心血管危险事件的良好补充，并指出动态脉压指数是一项新的血管硬化指标，能更客观地评价血压变动对心脏疾病预后的影响，动态动脉硬化指数（AASI）是对脉压等预测高血压靶器官损害及心血管危险事件的良好补充。
3 动态脉压相关指数
EH/ISH患者动态脉压相关指数即24 h平均脉压（24 h PP）、动态脉压指数和动态动脉硬化指数，是临床易于获得的、通过估测动态脉压情况，观察ISH评价动脉弹的新指标，与老年高血压靶器官损害及严重程度存在显著的相关性［18］。
动态血压监测（ABPM）可提供24 h或更长时间的多个血压测值，较偶测血压有更好的重复性，更好地了解高血压程度、波动、夜间及睡眠时血压等，24 hPP可以更真实的反映动脉顺应性的改变，其预测意义更大。动态脉压指数是有关血管硬化一项指标，即脉压与收缩压之比。
动脉硬化指数缩小了脉压的可变性并克服了脉压评价血管硬化的相对性，在评价血管硬度方面更为合理，是衡量血管顺应性、评估血管硬化程度的一项更好的临床指标［19］，此方法估算动脉硬化，与PWV相关［20］。刘英华等［21］对标准的AASI计算公式进行了简化并最终证实简化计算公式得出的AASI的结果与标准AASI接近并呈显著正相关。AASI1-［（最大舒张压-最小舒张压）÷（最大收缩压-最小收缩压）］。
关于动态脉压相关指数的研究多滞留于它是反应心血管病危险因素及EH亚临床靶器官损害相关性的较优指标［22,23］，但其在反映动脉硬化程度和预测心血管终点事件时是否受年龄、性别等因素的影响，其测量结果是否存在不稳定性等问题尚存在争议。
近年来，对于突破老年收缩期高血压这一难题已日益受到各级医务人员的重视，脉压的增大已成为老龄化社会的潜在压力，因此正确认识并测量脉压可以有效预测老年人致残率及死亡率［24,25］。在老年人脉压上各国相关研究也是众说纷纭，但其实质均在于降低脉压，减少因宽脉压带来的疾患［26］。最新的两项指标中心动脉脉压与动态脉压相关指数是ISH研究中临床易于获得的指标，分别起到临床终点的决定因素，并能评价患者动脉硬化及血管弹，在脉压及老年收缩期高血压的损害相关性上具有较好的预测意义，这都为早期干预，有效逆转靶器官损害和减少心血管事件的发生提供参考依据。
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作者简介：李东风，现工作于山西省武乡县人民医院（邮编：046300）；冯强、张亮清，工作于山西省心血管病医院。
（收稿日期：2011-05-16）