怎样对待,“脑”休成怒

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病例一:

李大爷6年前患上了糖尿病,但由于年青时身体很好,也就没太在意这个病,照吃不误。没过多久,他就感觉自己体力明显下降,记忆力差得不成,什么事情转头就忘,而且什么事情都提不起兴趣,就连家里添了一个小生命,他貌似也是没有特别的高兴,每天郁郁寡欢,心情极度沮丧。家人看他这样下去肯定不成,就带他去了医院,检查以后,医生说他是患了糖尿病脑病,对于并发症家人也都略有了解,但这个糖尿病脑病严不严重呢?

病例二:

前些日子,张大娘刚从医院出来,说起自己住院的过程,大娘现在还是心有余悸。那天早上,她照例去离家不远的市场买菜,由于是周末,儿女说好回来吃饭,就买了很多,眼看左右手都拎满了东西,然后又是烈日当头,大娘感觉有些喘不过气来,没一会儿就倒在了地上,幸好有热心人赶紧给送到了医院,到医院才知道原来是糖尿病脑病并发症搞的鬼。

病例三:

小王是一名1型糖尿病患者,从上小学时就被确诊了,如今已有十几年的时间了。但最近他发现,自己的反应比原来迟钝了好多,看书也看不下去了,有的东西要看几遍才能明白,这对于在上大学的他,无疑是个很大的打击。而且他也越来越脱离同学,人也没有以前那么开朗了,总是神情恍惚。慢慢地,家人也发现了他的异样,于是就带他去医院做了检查,结果出来了,糖尿病脑病,一下子,家里人都不知道该怎么办才好了。

何为糖尿病脑病

众所周知,糖尿病是一种以血糖升高为特征的代谢紊乱综合征,发病率逐年上升,已成为发达国家的第三大疾病,在我国现患糖尿病的人口数已超过9400万。而且糖尿病的慢性并发症遍及全身各重要脏器,对脑损害的研究主要集中在糖尿病脑血管病变。随着对糖尿病研究的逐步深入,认为糖尿病与认知障碍之间有明显的相关性,在临床表现中表现为认知功能障碍、痴呆、精神性疾患等慢性脑病症状,且其发病隐匿、进展缓慢。虽然很多医生在其发病机制方面也有一定的研究,但对此病的诊断目前仍无确切的标准。

近年来,糖尿病对中枢神经系统的影响已引起人们的广泛重视。糖尿病脑病这一概念被逐步丰富和完善,尽管目前尚无标准定义,但基本可理解为:糖尿病引起的认知障碍和大脑的神经生理及结构改变。

发病机理

长期、大量的临床试验研究表明:胰岛素分泌不足或高胰岛素血症,均从不同方面对认知功能造成不良影响。

首先,胰岛素分泌不足导致高血糖。长期慢性高血糖可造成毛细血管基底膜增厚,使管腔狭窄,加上糖尿病患者脂代谢紊乱,造成血液黏稠度升高,血流缓慢,可致脑血流量减少。有研究证实,脑血流量的降低可使大脑对信息的认识、加工、整合等过程发生障碍,认知反应和处理能力下降,最终导致学习记忆功能受损。高血糖可加速老年性痴呆早期发病,流行病学研究表明,老年糖尿病患者出现痴呆的危险性比正常对照组增加2倍,其中2 型糖尿病与老年性痴呆关系更为密切。这些发现提示,糖尿病脑病在许多方面反映了大脑加速老化的过程。

其次,高胰岛素血症是2型糖尿病胰岛素抵抗的特征之一,有高胰岛素血症的2型糖尿病个体和使用胰岛素治疗的糖尿病患者,常常发生低血糖反应。血糖的下降会导致升糖调节激素的分泌和血糖水平的剧烈波动等产生一系列的反应。当血糖低于3.0mmol/L时,会出现认知功能的损伤,而大脑不同区域的功能损伤程度是不同的,注意力和反应速度最易受到损害。认知功能紊乱往往随着低血糖的发作而迅速出现,而恢复过程却相当缓慢,通常在血糖恢复正常后40～90分钟才能完全恢复正常,低血糖感受性损伤是严格控制血糖的最大障碍。在日常血糖检测中频繁出现无症状性低血糖,提示该患者正在发展为低血糖感知功能性减退。此外,低血糖还可以诱绪的改变,产生焦虑、抑郁以及对再次发生低血糖的恐惧,同时又反过来影响血糖的控制质量。反复发作的严重低血糖会使认知功能的损伤累加、对低血糖的敏感性降低,从而产生慢性后遗症。

临床表现

糖尿病脑病的具体表现有:学习能力下降,记忆功能减退,语言、理解、判断等能力受影响,可伴有神情淡漠,表情呆滞,反应迟钝,严重者生活不能自理。而学习记忆障碍是糖尿病中枢神经系统并发症的主要表现。其中,1型糖尿病患者主要在联想记忆和学习技能及注意力方面存在障碍。2型糖尿病患者认知功能损害主要在学习和记忆方面。反复发作低血糖的患者常出现反应时间延长和注意力下降。此外,糖尿病伴发抑郁症患者比率明显高于普通人群。研究表明,糖尿病患者抑郁症状突出,不良情绪对糖尿病的代谢控制和病情转归有消极影响。

简单易学,护脑有方

糖尿病性脑病系糖尿病的严重并发症,它主要包括糖尿病性酮症酸中毒昏迷及糖尿病性高渗性非酮症性昏迷,两者的临床表现有相似之处,也有不少特异性,但对护理方面的要求基本一致。现分述如下:

糖尿病性脑病轻症者有意识障碍,如嗜睡、昏睡或意识模糊,对外界刺激仍有反应,护理这类病人除定期检测血糖、血气分析、电解质等外,应注意下列各项:

1.密切观察病人意识变化,确定意识障碍的严重程度,以估计病情程度。

⑴应每2～4小时巡视病人一次。昏迷病人应用床架以防意外,此时,应分秒不离,协助医师处理病人。

⑵呼唤病人,如病人能唤醒,且能正确回答,但很快又入睡,则为嗜睡;如需大声多次呼唤才能唤醒,醒后不能正确回答问题,则为昏睡;呼之不醒,推之无反应,则为昏迷。

⑶对昏迷病人先作压眶试验(即压迫眶上切迹,观察面部及肢体反应),然后观察瞳孔大小及对光反应。如压眶时有痛觉反应,瞳孔大小对称,对光反应存在,则为浅昏迷;如压眶反应消失而瞳孔对光反应存在,为中度昏迷;若瞳孔散大,对光反应消失,则为深昏迷。

2.观察体温、呼吸、脉博、血压变化。

根据病情,一般每1/2～4小时记录体温、呼吸、脉搏、血压一次。测体温须用肛表,不能用口腔测体温。注意呼吸深浅,有无不规则或暂停现象。非酮症性昏迷者呼吸较浅;酮症酸中毒时呼吸深,有酮味。如昏迷加深而血压不低或反稍血压继续增高,脉搏变缓,呼吸不规则,瞳孔大小不等,则应考虑脑水肿、脑疝的可能。发现以上情况,须及时向医师报告,以便及早应用脱水剂。

3.保持呼吸道通畅。

病人宜取侧卧位,头偏向一侧,以免分泌物或呕吐物误入气管而致窒息。随时吸痰,呼吸衰竭者吸氧,并应用人工呼吸器辅助呼吸。

4.预防肺部及泌尿道感染。

预防吸入性或堕积性肺炎。病人如有尿失禁,应加强护理 。

5.对昏迷病人须注意口腔护理。

6.对昏迷病人须注意眼睛护理。如昏迷病人眼睑闭合不全,可用金霉素眼膏涂眼,并用盐水纱布盖于眼部以保护眼睛。

7.对昏迷病人须观察肾功能。对昏迷病人必须准确地记录24小时出入量及每小时平均尿量,密切注意肾功能,一旦发现少尿(24小时尿量小于400ml),应立即报告医师处理。

8.保证病人有足够的水分和一定的营养。除了静脉滴注补充液体外,昏迷病人无吞咽功能者,须用鼻饲流质饮食,热量不必按糖尿病饮食要求计算,因为这类病人胃肠功能差,酸中毒严重,整个消化道有程度不同的糜烂,故应给高能量、易消化又不损害胃肠粘膜的流质。

中医补肾疗法

糖尿病脑病是中老年病友常见的并发症,轻则出现反应迟钝、记忆力下降,严重则出现脑血栓、脑中风及老年痴呆等情况,对中老年人的晚年生活产生极大的影响。由于糖尿病友的血管内容易产生血栓、血管易脆,许多老年人由于平时只注重血糖控制而疏忽了对情绪和运动强度的控制,很容易产生脑中风等严重后果。

所以针对糖尿病脑病的治疗,传统的降血糖很难从根本上解决血栓堵塞和血管易脆的问题,而且大多数糖尿病人的体质寒凝,血液疑滞,气血不足,这些都是西医治疗时无法参照的问题。而在中医认为,糖尿病的核心病因是气虚阳衰寒凝,气虚不能帅血,阳衰不能温煦,寒凝则血液瘀滞不行,久之则局部坏死。针对这一现象,治疗必须补气温阳通脉为主,气盛则帅血有力,阳盛则温煦肢体,寒散则血脉得通。

补肾对糖尿病脑病的改善作用引起多方关注,中医理论中虽然没有糖尿病脑病的病名,但其临床表现散见于历代医学古籍中,属于中医的“健忘”、“呆病”等证的范畴。其成因与脏腑功能失调有关,五脏中关系最为密切的是肾,肾虚精亏、脑髓失养可能是其主要病机。大量的文献报道补肾的药物能够改善认知功能,具有脑保护的作用,将其用于糖尿病脑病的防治不失为一重要的途径。

中医认为消渴病(即糖尿病),病位在肾,据《医学心悟》载“肾主智,肾虚则智不足”。肾精不足,精不化气,气虚不能帅血而行,血行不畅,久致血瘀,阻滞脑络,会加重脑部缺血,因此,肾虚血瘀可能是糖尿病认知功能障碍的主要病机。目前还没有中医中药治疗糖尿病脑病的临床和实验研究,但大量的文献表明补肾的药物能够改善认知功能,具有脑保护的作用,将其用于糖尿病脑病的防治不失为一种重要的途径。临床应补肾填精、营养脑髓以治本,活血化瘀、改善血供以治标,标本兼治改善糖尿病认知功能障碍。

因此,临床要发挥中医的优势,重视整体调节,以人为本,既要教育患者有“治之愈否,属在病者,若能如方节慎,旬月而瘳,不自爱惜,死不旋踵”的糖尿病自我保健意识,努力做到“恬淡虚无、高下不相慕”,怡情悦志,胸襟开阔,保持情志调畅,气血流通,以利病情的控制和康复,又要积极治疗,降糖、降脂、降血压、保持理想体重,以降低发生糖尿病脑病的危险,提高患者的生活质量。

中医辨证施治,补肾通脉健脑

1.肾精不足

证候:善忘,头晕耳鸣,怠惰思卧,毛发焦枯,腰膝酸软,骨软痿弱,舌淡苔白,脉沉细弱,两尺无力。

治法:补肾益精,充养髓海

方剂:偏阳虚者宜右归丸。偏阴虚者宜左归丸。加减:形寒肢冷,四末不温加附子、肉桂至10克,干姜8克;午后发热或骨蒸朝热,加青蒿10克,地骨皮15克。食少便溏者加茯苓20克,砂仁6克(后下),麦芽15克。

2.心脾两虚

证候:多梦易醒,心悸健忘,头晕目眩,神疲乏力,纳谷无味,面色无华。舌淡体胖有齿痕,苔薄白,脉细弱。

治法:补养心脾,养心宁神

方剂:归脾汤。加减:胸脘胀闷加陈皮10克,半夏10克,茯苓20克;心悸较重者加熟地15克,白芍10克,阿胶10克(烊化);失眠较重者加五味子10克,柏子仁10克,夜交藤10克;便秘者加火麻仁10克,郁李仁10克;

3.肾虚血瘀

证候:智力减退,善忘少语,腰膝酸软,舌质暗红或有瘀斑,苔白或少苔。脉细弱或细涩,两尺弱。

治法:补肾活血。

方药:五子衍宗丸和桃红四物汤。加减:口干,五心烦热者加阿胶10克(烊化),地骨皮15克;形寒肢冷,小便清长加附子6克、肉桂8克。

4.痰浊阻窍

证候:记忆力下降,健忘,头重如裹,腹胀痞满,四肢倦怠,舌淡,苔白厚腻,脉滑。

治则:燥湿祛痰。

方药:半夏白术天麻汤。加减:眩晕者加代赭石30克(先下);脘闷不食者,加白蔻仁10克;痰浊化火者加黄连10克,竹茹6克。

温馨小贴士:

糖尿病人的脑血管病变发生率为非糖尿病人的1倍以上,我国比西方国家多见,与糖尿病病程和血糖控制不良密切相关。主要为脑血栓形成,脑出血者较少见。在脑梗塞患者中,小动脉病变比主干动脉病变为多见,且病变常是多发的。糖尿病人容易发生脑血栓,这是由于血液粘度增高、红细胞聚集增强、血小板对血管壁的粘附或血小板相互间的凝集机能增强等造成的。临床常因反复的轻度中风发作出现偏瘫、痴呆和共济失调等症状。

糖尿病性脑血管病的预防措施有:

1.糖尿病人平时注意控制血压、血糖及血脂情况,争取使糖尿病早期微血管演变得到纠正,以防动脉粥样硬化和高血压的进一步发展。

2.应下决心戒烟、戒酒。此外,肥胖伴有长期高胰岛素血症,可促进动脉粥样硬化的发生,因此,进食低脂肪、低胆固醇和高蛋白质、高维生素含量的食品,并适当运动,努力减肥。

3.在糖尿病治疗中需防止出现低血糖。因为反复低血糖或糖代谢低下,可成为脑血管病再次发作的重要原因。固此,一般主张将血糖控制于接近 11.1mmol/L(200毫克/分升)。

4.注意预防感染。

5.脑血管病患者在一般情况下,必须尽早做康复治疗,但这对糖尿病人来说,要特别警惕直立性低血压发生,训练时亦应循序渐进。

6.可适当采用活血化瘀中药或低分子右旋糖酐、乙酚水杨酸等抗血小板聚积药物,可改善血液粘度及血小板粘附,有助于脑血管病的防治。