腔镜手术致急性肺水肿的原因分析及护理对策
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[中图分类号]R616 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)P2(a)－130-02
随着微创外科的飞速发展，腔镜手术因切口小、术野清晰、术后恢复快、并发症少、住院时间短等优点而被广泛应用于临床。我院自1997年开展脑镜手术至今，涉及的手术种类有胸外科、普外科、泌尿科、骨外科、妇科、耳鼻喉科等，共施行手术21 685例，其中并发急性肺水肿7例，现就致病原因及护理对策探讨如下：
1 临床资料
1．1 一般资料
急性肺水肿病人7例，男4例，女3例，年龄31～67岁，手术种类有经输尿管镜下输尿管气压弹道碎石术2例，经尿道前列腺汽化电切术2例，经官腔镜子宫黏膜下肌瘤切除术2例，官腔镜检查＋诊刮术1例。7例病人术前心肺功能及各项化验检查均无异常，且无高血压病史，心电图检查正常。具体各科发病情况见表1。
1．2 术中相关情况及结果
7例并发急性肺水肿病例中，1例选择单纯静脉复合麻醉，麻醉剂为芬太尼0.2mg，异丙酚0.4mg，用法为芬太尼0.1mg，异丙酚0.08mg静脉诱导，入睡后用微量泵以每小时0.2mg维持，术中加芬太尼0.1mg 1次，麻醉效果满意。其余6例选用腰硬联合麻醉，麻醉平面控制在胸10以下，术中手术采用截石位或侧卧位偏头低约15°。手术时间105～200min，平均145min，术中静脉输注复方林格液500～1000ml，术中灌洗液(5％GS或0.9％NS)10000～50000ml，灌注机器为同一型号的压力泵。
7例病人手术开始后的60min内，血压波动在±20mmHg之间，心率±10次/min，呼吸稳定，SpO2 99％～100％。随着手术时间的延长，7例病人相继出现轻重不一的肺水肿表现，最早1例为手术开始后75min，年龄67岁，病人开始为烦躁不安、自觉胸闷，80min时血压升高，由132/92mmHg升至176/92mmHg，心率由64次/min升至112次/min，其中还有1例出现阵发性室性早搏、出冷汗、恶心、呕吐等不适，在正常追加的情况下，最初认为病人出现的反应是由于手术应激情况所致,遂给予适量的辅助用药，但症状并无改善，反而出现呼吸困难、气喘、呼吸加速等，经加大氧流量后，SpO2维持在70％～86％，听诊发现7例病人双肺均有不同程度的干性或少量湿性哕音，X线显示肺纹理增加，7例病人均符合急性肺水肿的诊断标准，立即控制人量、暂停手术、改变、采取强心、利尿、面罩加压给氧，并适当运用激素等一系列综合措施，术后3～8h，所有病人病情稳定、血压、心率恢复正常。停止吸氧后，SpO2维持于96％～100％，次日随访无任何并发症和后遗症。
2 原因分析
2．1 手术因素
7例并发急性肺水肿病人，由于手术部位血管丰富，术中难以避免损伤周围血管，使大量低渗液体通过损伤的血管进人血液循环，从而加重心脏负荷，最终导致急性肺水肿。
2．2 机械因素
泌尿外科及妇科因手术性质决定需用大量的液体冲洗术野，以确保术野清晰、手术定位的准确，而要达到这一目的，靠灌肠袋采用物理灌注的方法是很难达到这一理想效果，只有采用压力泵(循环水泵)维持相对较高的压力才能满足手术要求，而早期两科手术均采用同一型号的压力泵并以NS 100ml/min的灌注速度注入，由于此机不能人为地按照脏器容量的大小或手术进程进行有效的调节人量。致使相对时段液体量偏大，从而使部分液体在相对高压的情况下通过受损血管进入体循环，这也是并发急性肺水肿的原因之一。
2．3 手术
强迫性的手术可以引起心肺功能的改变，毫无例外，奉组除2例选择侧卧位外，其余全部采用截石位、头低约15°，对于长时间的手术，此种可使回心血量增加，心排血量减少，若病人心脏储备功能低下，术中势必造成严重的影响，此类手术由于大量的液体进入体循环加上本身的影响，进一步加重心脏的负担，从而导致急性肺水肿。
2．4 麻醉因素
及麻醉本身均可致急性肺水肿，其机制可能是对过敏、组织胺释放、小血管扩张通透性增加以及对心肌的直接抑制作用，使左心房压和肺动脉压升高。诱发急性肺水肿。所幸的是，本组病例麻醉方式(腰硬联合麻醉)选择得当，麻醉用量偏少，麻醉平面控制在胸10以下，不影响循环功能，静脉芬太尼、异丙酚亦未见有过敏的报道。因此，7例急性肺水肿病例基本上可以排除麻醉因素。
2．5 其他
一般来说，年龄越大，机体器官退化越明显，心脏储备功能越差，代偿功能也欠完善，在受外因作用的影响下，机体的代谢功能很快发生紊乱而致失衡，在本组病例高龄病人中得到了验证。当然，由于病例有限，此组结论还有待我们进一步观察。另外，手术时间长短也是一个不容忽视的因素，随着手术时间的延长，由于外在因素的影响，进入血液循环的低渗液体只会越来越多，达到一定程度后，心脏便失去代偿功能最终导致急性肺水肿。
急性肺水肿一般分为心原性与非心原性两类，而围手术期出现的急性肺水肿则多为心原性，此类并发症特点为起病急、发展快、病情危重，若不及时采取措施，病死率高。因此及时有效的护理对提高抢救成功率起着重要的作用。了解了这些特点，以下是应采取的护理措施。
3．1 术前认真访视
对每位病人的基本情况做到心中有数，做好术前、术中、术后的评估，掌握应采取的相应对策，同时做好病人的思想工作，给予病人最大的安慰以便配合手术。术中严密观察病情，在有条件的情况下，做深静脉穿刺以动态监测CVP的变化，做好BP、HR、EKG、Sp02的监测，注意观察末稍循环的改变，准确记录围手术期液体的出人量及水电解质的平衡，必要时定期抽血做生化或血气的检测。术中若发现病情变化。应及时与手术医生联系，采取相应的对策，以制止病情的发展，同时加强对病人的心理护理，稳定病人紧张、焦虑的情绪，做好耐心细致的解释工作以取得病人的理解和治疗上的配合。急性肺水肿的治疗原则，主要是通过有效的方法降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管的通透性，具体做法为利尿、强心、扩血管及呼吸支持疗法，激素应用等。呼吸支持疗法最简单的方法即为面罩紧闭辅助呼吸或持续正压通气，在医生的指导下，根据血气变化，随时改变通气方式及调整参数。以达到最佳的治疗目的。
3．2 加强术中配合
7例急性肺水肿病人所使用的旧式压力泵因可控性差，致使所灌注的液体过多过快，而后期使用的HB-MCC-O2液压输液泵管负压扩张仪及OlymposHysteroflow型压力泵(妇科专用)则避免了类似情况的发生，这类机器的操作是由护士配合进行，因此手术室护士对腔镜手术的基础理论及各种腔镜器械的操作显得十分重要。对各种不同的手术，各种机器的选择，压力泵时速、压力的配置，手术进程的配合要十分默契，这样才能发挥最大效率而避免意外情况发生。同时，要制定一套完善的操作规程，手术过程必须按操作规程执行。不要急功近利而随便更改腔镜器械的各种技术参数，以免损伤机器及危及病人的安全。
3．3 泌尿外科和妇科腔镜手术对手术都有特殊的要求
正常情况下，对心肺功能好的病人来说短时间手术不会对心肺功能产生不利影响，但需头低脚高位较长时间的手术病人，则很难确保循环功能的稳定，应建议医生术中适当休息，恢复，维持病人原有的生理状态，同时对病人也要做好耐心细致的思想工作，取得他们对手术的配合，安全渡过手术关。