羊膜移植联合丝裂霉素C治疗翼状胬肉56例临床观察

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【摘要】 目的 观察羊膜移植(AMT)联合丝裂霉素C治疗翼状胬肉的临床疗效。方法 对56例翼状胬肉患者进行翼状胬肉切除，应用羊膜移植联合丝裂霉素C术中湿敷5 min。结果 术后随访12个月，所有患者除4只眼复发外，其余均治愈，治愈率为92．8%。结论 羊膜移植联合丝裂霉素C是治疗翼状胬肉理想的、复发率低的手术方法。

【关键词】翼状胬肉；羊膜移植；丝裂霉素C

A clinical observation on amniotic membrane transplantation combined with mitomycin C for treatment of 56 pterygium cases

HUANG Ai-ping,ZHANG Jian-liang,TANG Zhu-yuan,et al.Department of Ophthalmology,the First Hospital of Xiangtan City,Hunan 411101,China

【Abstract】 Objective To evaluate the treatment of pterygium with amniotic membrane transplantation(AMT)combined with mitomycin C(MMC).Methods 56 pterygium patients underwent pterygium excision,and amniotic membrane transplantation combimed with mitomycin C(0．2 mg/ml)solution on the sclera for 5 minutes.Results The mean follow-up period were 12 months.The curative rate of primary operation for ptergium was 92．8%.Conclusion Amniotic membrane transplantation combined with mitomycin C is a reasonable therapeutic method for treatment of pterygium with low recurrent rate.

【Key words】Pterygium；Amniotic membrane transplantation；Mitomycin C

翼状胬肉是眼科常见病，多发病，虽然有多种治疗方法，但术后复发仍是目前最为棘手的问题。一般认为胬肉的复发与其结膜下成纤维细胞的增殖有关。找到一种简便、行之有效且能降低翼状胬肉的复发率的方法，是一个值得探讨的问题，自Kim等[2]报道利用保存羊膜移植（amniotic membrane transplantation,AMT）治疗眼表疾病取得成功后，人们对羊膜在眼表疾病的治疗中有了新认识，由于羊膜取材容易、保存方便、几乎无免疫排斥反应、术后感染率低、粘附率高等特点，在临床上得到广泛肯定和应用。羊膜移植治疗翼状胬肉得到广泛开展，并取得良好疗效，证明羊膜在眼科应用前广阔。研究表明[1]，羊膜可抑制培养的胬肉成纤维细胞的TGF-β、CD44，通过信号传导，抑制这些细胞引起的细胞外基质(ECM)的产生和瘢痕形成。这解释了AMT为何能降低复发率。现作者采用羊膜移植联合术中敷贴丝裂霉素C 一次治疗翼状胬肉 56例。获得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组患者56例，男23例25眼，女27例31眼，年龄40~70岁，平均56岁；复发病例14眼，均为一次单纯切除术后的复发病例，距上次手术时间半年以上。

1．2 羊膜制备和保存 羊膜取自无菌剖腹产孕妇的胎盘。产前母体排除传染性疾病(如HIV、HBV、HCV、衣原体感染、巨细胞病毒、产道淋球菌及梅毒)，在无菌条件下将胎盘用含有50 μg/ml青霉素、50 μg/ml链霉素、100 μg/ml新霉素、2．5 μg/ml两性霉素B的平衡溶液(BBS)反复冲洗以除其表面凝血块。钝性分离羊膜，使其与绒毛膜分离，去除羊膜基底面残存的绒毛膜和血管组织。将羊膜平铺于粘贴手术巾的纸片上，羊膜上皮面朝上，胎盘面朝下。根据需要剪成一定大小的方形小块(如4 cm×4 cm；2 cm×2cm)，卷成小筒状，置于已灭菌后装有DMEM甘油液(DMEM∶甘油=1∶1，V∶V)的小瓶中，置于-80℃冰冻保存，使用前室温解冻，手术台上羊膜用稀释的妥布霉素液(10 ml生理盐水+妥布霉素4万U)冲洗后置于有盖的玻璃器皿内备用。

1．3 手术方法 所有手术均在显微镜下操作，手术前常规用1%的地卡因滴眼两次后消毒铺巾，置开睑器、冲洗结膜囊，自胬肉颈部向体部注射2%利多卡因0．2 ml局部麻醉。刮除0．5 mm正常角膜组织，尽量控制切口深度至前弹力层，以此切口为起点，将胬肉头部自角膜面剥离至角膜缘，改用剪刀在胬肉体部与巩膜之间分离，自至接近泪阜，切除病变侧的结膜4 mm×5 mm，术中彻底分离切除肥厚增生的组织，适当烧灼止血。初发病例用含丝裂霉素C(2 mg/10 ml)棉片置于暴露巩膜面上，复发病例则用丝裂霉素C(2 mg/8 ml)棉片放置暴露巩膜面上，均放置约5 min，然后用生理盐水彻底冲洗干净。将制备好的羊膜上皮面朝上铺于巩膜创面，结膜和羊膜创缘用10-0的尼龙缝线固定在暴露巩膜缘浅层，并在角膜缘固定2针，术毕结膜下注射妥布霉素和地塞米松，术眼绷带包扎。

1．4 术后处理 术后全身应用抗生素及皮质类固醇3 d，每天换药后绷带包眼，3 d后开放，用碘舒滴眼液，6次/d，控制炎症，2周后减至4次/d，持续2个月，术后10~14 d拆线。

2 结果

2．1 术后观察 术后注意其临床症状，观察羊膜透明度，贴附情况，溶解脱落情况。早期有畏光、流泪和轻微疼痛等刺激症状，结膜轻度充血水肿。拆除缝线后症状和体征逐渐减轻以至消失。早期羊膜片牢固地贴附在巩膜和角膜创面，呈透明或半透明状，轻度水肿增厚，1周后开始溶解。1~2个月羊膜溶解吸收后，所有病例的角膜上皮均覆盖于创面，荧光素不着色，5只眼角膜病灶部稍低于周围角膜，但平整光滑。

2．2 疗效判断 治愈:角膜创面愈合，透明光滑，结膜不充血，结膜无增生；复发:结膜充血，局部增厚，角膜面见新生血管及翼状胬肉侵入。

2．3 疗效 术后随访1年，52只眼的角膜上皮光滑，成功率为92．8%；2只眼于术后半年复发，2只眼于术后1年复发，复发率为7．2%。

3 讨论

羊膜在眼科的最早应用见于Ronh修补结膜损伤的报道。由于术后发生收缩溶解，以后很少应用。Kim和Tseng[2]在动物实验中应用羊膜移植重建眼表取得成功。Tsubotal等[3]首次应用羊膜重建眼表，获得较好效果。

翼状胬肉是以纤维血管组织慢性增生为特征的眼科常见病和多发病，表现为睑裂区局部球结膜纤维血管呈现三角形膜样增生及变形，侵犯角膜，多见于鼻侧睑裂区。其发病机制目前尚未完全明了。可能与紫外线照射损害角膜缘干细胞，气候干燥，接触风尘有一定关系[4]。胬肉的治疗目前仍以手术为主，各种手术方式均不能完全阻止其复发。复发性胬肉特别多次术后复发，使角膜缘干细胞遭到破坏，正常角膜上皮结构不能重建，角膜上皮结膜化。使结膜上皮和血管翳移行修复角膜创缘，广泛瘢痕形成和睑球粘连的发生。单纯胬肉切除术后的复发率高达24%~89%。本方法采用的羊膜移植联合丝裂霉素C术中湿敷5 min治疗翼状胬肉取得满意的效果。羊膜覆盖创面有效缓解眼部刺激症状，局部炎症也明显缓解。随着人们对羊膜生物学特征的认识不断深入，羊膜移植术在眼表重建中的地位得到重新认识。羊膜作为一种含有丰富胶原和基底膜的生物材料，其作用机制:①促进上皮细胞分化和阻止上皮细胞凋亡;②促进杯状细胞分化;③通过抑制蛋白酶促进炎性细胞快速凋亡而消除炎症;④含生物活性因子，抑制成纤维细胞TGF-β表达增生和肌原纤维细胞分化，减轻瘢痕增生;⑤具有不同形式蛋白酶抑制因子，可抑制新生血管生成[5]，羊膜为胎盘的最里层，由厚的基底膜和无血管的基质层组成。羊膜具有促进眼表上皮愈合，维持正常眼表上皮细胞表型，减轻局部的炎症反应和血管化及瘢痕增生的作用[6-7]。正常羊膜为0．02~0．05 mm厚的半透明膜，是人体中最厚的基底膜。具有许多组织学、免疫学、生理学特征。有韧性，无血管、神经组织和淋巴管，其抗原性极低。近年来许多学者在对羊膜生物学特征的研究中发现羊膜除具有有效的促进上皮生长、修复眼表的作用外，还具有防止纤维组织增生的作用[8]。无血管基质能防止纤维瘢痕组织过度形成，抑制排斥反应的发生，厚的基底膜有利于上皮细胞移行，增加基底上皮细胞的粘附，促进上皮化，防止上皮细胞的凋亡。羊膜中含有多种蛋白成分，在上皮愈合中起重要作用。人羊膜细胞不表达人类白细胞A、B、C或PR抗原，因此羊膜移植一般不会发生排斥反应。此外，羊膜含有高浓度的碱性成纤维生长因子(bFGF)和肝细胞生长因子(HGF)，转化因子2β(TGF2β)等，可抑制正常角膜缘成纤维细胞β转化因子的表达、增生及向肌源纤维细胞的分化，从而减轻炎症的反应，有利于上皮的分化移行，能加强基底上皮细胞的粘附性，调节结膜上皮转化为角膜型上皮细胞，并可作为支架组织部分代替角膜基质，防止胬肉的复发。对复发性胬肉切除后暴露的创面大，用羊膜修复角巩膜缺损区，提供了理想的基底膜，不仅伤口愈合迅速，而且促进眼表上皮化。羊膜的抗炎，抗纤维化、抗新生血管的作用，防止了睑球粘连的发生。

综上所述，羊膜具有抗炎、抗纤维化、抗新生血管形成、促进伤口愈合等作用。羊膜易获得、易保存、成本低，不失为一种富有前景的眼表重建生物材料。陈家祺等[9]研究证实并初步提出新鲜羊膜可能比保存羊膜的生物活性作用更强。认为应用新鲜羊膜减轻眼表炎症和阻止胶原溶解可能比备用保存羊膜更加理想。同时新鲜羊膜具有完整重建眼表上皮，防止胶原组织暴露溶解，保护表层细胞活性，移植于角膜创口上，减轻了眼睑对角膜表面的摩擦，促进伤口愈合[10]。笔者的体会是良好的显微手术设备及娴熟的显微手术技术是保证手术成功的关键。注意事项：①注意羊膜的放置，上皮面朝上，移植的羊膜片边缘必须与正常球结膜组织边缘吻合，一定要带巩膜浅表固定缝合，帮助羊膜片粘附于植床区;②防止羊膜破损脱落，以保证羊膜在眼表覆盖足够长的时间以利于上皮化的发生;③彻底止血，防止羊膜下积血导致移植片延迟愈合，甚至溶解坏死。胬肉切除应用羊膜移植联合丝裂霉素C术中敷贴一次治疗翼状胬肉手术操作相对容易且对眼部损伤小，提高了手术的成功率，降低了复发率，是治疗原发和复发性翼状胬肉经济、有效的理想手段，尤其是用于健康球结膜有限的病例，如双侧生长的复发性胬肉，巨大翼状胬肉以及行结膜移植的复发病例。

参考文献

［1］ Lee SB,Li DQ,Tan DT,et al.Suppression of TGF-beta signaling in both nomal conjunctval fibroblasts and pterygial body fibroblasts by amniotic membrane.Curr Eye,2000,20(4):325-334.

［2］ Kim J C,Tseng SCG.Transplanation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely rabbits cornea.Cornea,1995，14:473.

［3］ Tsubota K,Satake Y,Ohyama M,et al.Surgical reconstruction of the ocular surface in advanced ocular cicatrical pemphigoid and Stevens-Johnson syndrome.Am J Ophthalmol,1996,(2):38-52.

［4］ 惠延年.眼科学.人民卫生出版社2001:73-74.

［5］ 李凤鸣.眼科全书.人民卫生出版社，1996:3366.

［6］ 谢立信.第四届国际眼表和泪液大会综述.中华眼科杂志，2000，36:77-78.

［7］ Tseng SC,Prabhasawat P,Barton K,et al.Amniotic membrane transplantation withor without limbal allografts for corneal surface reconstruction in patients with limbal stem cell deficicency.Arch Ophthalmmol,1998,116:431-441.

［8］ 沈玺.人羊膜移植治疗眼表疾患(综述).中国实用眼科杂志，1999，17(11):651-653.

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［10］ 陈家祺，周世友，黄挺,等.新鲜角膜移植治疗急性炎症期及瘢痕期眼表疾病的临床研究.中华眼科杂志，2000，36(11):11-13.