急性有机磷中毒的救护体会

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[关键词]有机磷中毒；急性；体会

[中图分类号]R996 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）05（c）-103-02

急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticides poisoning, AOPP）是临床常见的急症，口服中毒可在10 min-2 h内出现症状，大剂量口服中毒者可在5 min内出现症状。重度AOPP病死率高[1]。因此，AOPP患者在急诊科的救护必需争分夺秒，尽快采取积极有效的救护措施。我院自2000年1月-2006年12月共收治AOPP患者195例，现将救护体会总结如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

195例均为口服中毒，男83例，女112例，年龄16-82岁，其中轻度中毒72例，中度中毒65例，重度中毒58例。诊断符合戴自英主编的《实用内科学》中的诊断标准[2]。中毒种类：乐果117例，甲胺磷45例，敌敌畏16例，对硫磷8例，敌百虫9例。服毒剂量最少约15 ml，最多约450 ml。中毒至就诊时间最短30 min，最长2 h。5例服毒时间不详。在急诊科死亡9例。

1.2 治疗方法

全部病例送入急诊科后立即插胃管清水洗胃，洗胃结束后保留胃管，4-6 h后再第2次洗胃。洗胃的同时双管输液，一管静脉滴注解磷定1-3 g/d，另一管静脉注射阿托品。头发和皮肤污染有呕吐物或有机磷药液的患者给予洗头、沐浴、更衣。保持呼吸道通畅，监测生命体征，重症病人给予吸氧、甘露醇和呋塞米减轻脑水肿等治疗。

2 护理体会

2.1 彻底清除毒物，防止毒物再吸收

2.1.1 洗胃时机洗胃是抢救AOPP的重要措施，如果洗胃不彻底，将导致整个抢救过程延长，抢救成功率降低。对于确诊为口服中毒的病人，洗胃越及时越好，虽然洗胃的最佳时间是中毒后6 h内[3]，即使超过胃排空时间，也应进行洗胃，因为毒物吸收后可再分泌，毒物量多，在胃内排空时间延缓[4]。因此，不论中毒时间长短均应洗胃，并保留胃管，4-6 h后再第2次洗胃。

2.1.2 洗胃方法AOPP患者由于不合作、或咽喉部肌肉痉挛性收缩、舌根后坠等原因，常导致胃管经鼻插入困难，延误洗胃开始时间[5]；此外，经鼻插胃管洗胃，胃管口径过大容易造成鼻黏膜损伤，口径过小又容易被食物残渣堵塞，特别是对于餐后服毒的患者，常常会影响洗胃的效果。我们对AOPP的患者采用经口置胃管，缩短了插管时间，由于置入的胃管口径足够大，减少了食物残渣堵塞胃管，尤其对于餐后服毒的患者避免了剖腹洗胃。插管方法：在口腔放置牙垫，将舌压在牙垫下，再由牙垫中间的孔插入大号胃管45-55 cm，确定胃管在胃腔内，用50 ml注洗器反复抽吸胃内高浓度的毒物，防止灌洗胃液时由于胃内压力高而将高浓度的毒物推入小肠，增加毒物吸收。调试洗胃机、配制好洗胃液后将洗胃机和胃管连接进行洗胃。洗胃是否彻底应以洗出液无农药味，颜色与灌入液一致为标准。

2.1.3 洗胃液对毒物种类不明者，洗胃液首选生理盐水或清水，水温30℃-33℃[6]，过低易引起患者寒战，过高可引起胃黏膜血管扩张，促进毒物吸收。首次洗胃液量可达30 000 ml。在洗胃过程中要密切观察患者腹部胃区有无膨隆和呼吸情况。特别注意液体入出量要保持平衡。

2.1.4 清除毒物如果皮肤和头发有毒物或呕吐物污染，要用清水和肥水彻底清洗。

2.2 阿托品的应用

2.2.1 给药方法阿托品的应用原则为早期、适量、反复、高度个体化。传统的给药方法为10-15 min静注阿托品2-10 mg，直至阿托品化，然后减量维持用药。但这种方法容易造成血循环阿托品浓度波动较大，不容易控制阿托品的用量。近年来我们采取了微量泵持续输入阿托品的方法，使阿托品以恒速、恒量方式进入患者体内，避免了间隔静推阿托品引起的血药浓度波动大，多次反复静脉注射阿托品导致的误差、洒漏，少量空气进入及污染现象。同时也降低了护理人员的劳动强度及患者的医疗费用[7]。具体方法：首次按轻度中毒1-5 mg，中度中毒5-7 mg，重度中毒7-15 mg静脉推注，然后将50 ml含50 mg阿托品的药液加入50 ml注射器，将注射器固定于微量泵，用连接管连接输液三通，根据中毒程度调节用量。

2.2.2 阿托品化的观察指标每个患者阿托品的用量受多种因素影响，如所服毒物的种类、服毒量、救治时间的早迟、洗胃的彻底程度、毒物吸收的速度、复能剂应用早迟及机体对阿托品作用的敏感程度等。因此，阿托品用量必须个体化[8]。对皮肤干燥、颜面潮红，瞳孔散大不再回缩，肺部湿性音减少或消失，意识障碍减轻或昏迷逐渐清醒，轻度躁动，心率增快至120/min左右，体温38℃左右则视为阿托品化，但要全面分析，注意各种原因对阿托品化的影响，如支气管炎、肺部感染、心力衰竭等肺部音的存在，眼睛被有机磷药液污染、肺水肿、呼吸衰竭、循环衰竭均可影响阿托品化指征的出现。

2.3 并发症的观察和护理

2.3.1 有机磷中毒反跳洗胃不彻底，残留毒物在肠道继续吸收或者阿托品减量过快是引起AOPP反跳的主要原因。如果发现患者皮肤潮湿出汗、面色灰暗，突然出现唾液增多，腹痛，胸闷、气促，呼吸表浅或清醒后再次昏迷，应考虑AOPP反跳，立即报告医生组织抢救。

2.3.2 阿托品中毒AOPP患者应用阿托品治疗过程中，心率超过140/min，体温升高超过39℃，谵语，躁动或昏迷加深、呼吸抑制，应考虑并有阿托品中毒。立即停用阿托品，待体温下降至37.5℃左右，心率120/min左右，患者安静或神志由昏迷转清醒，才能重新启用阿托品，并将阿托品减量。阿托品中毒严重的患者应立即作血液透析联合血液灌流治疗，既可迅速清除血液中的阿托品，又可清除血液中与血浆蛋白结合的有机磷毒物[9,10]。

2.3.3 中间综合征中间综合征通常发生于阿托品化后2-8 d，即AOPP患者急性胆碱能症状消失之后，迟发性周围神经病发生之前，以部分颅神经支配的肌肉，屈颈肌和肢体近端肌肉以及呼吸肌麻痹为突出表现的综合征[11]。如果患者出现眼球转动障碍、颈部肌无力、呼吸表浅、发绀、血氧下降，甚至出现昏迷、呼吸完全消失，应考虑并发中间综合征。一旦出现中间综合征，就应尽早进行气管插管，接上呼吸机辅助呼吸，即使患者意识清楚也应如此，并尽早行气管切开，以利呼吸道通畅和人工通气管理。

2.3.4 多脏器功能衰竭AOPP患者一旦发生多脏器功能衰竭病死率高，器官衰竭的发生以呼吸衰竭、脑衰竭发生率高，其次为胃肠和循环功能衰竭，而肾衰竭和血液系统衰竭较少。应严密观察AOPP患者神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、血氧及有无腹胀情况。

[参考文献]

[1]刘均娥.急诊护理学[M].北京：北京医科大学出版社,2000.212.

[2]戴自英.实用内科学[M].第9版.北京：人民卫生出版社,1993.453－455.

[3]赵林，吴少华.急性口服药物中毒洗胃的护理问题及体会[J].中华实用医学，2001,3（1）：84.

[4]王福容，张文琴，何琼，等.小儿急性中毒洗胃急救的护理体会[J].贵州医学杂志，2001,25（7）：668.

[5]冯小梅.经口置胃管洗胃抢救有机磷中毒的护理研究[J].哈尔滨医药，2004,24（6）：89－90.

[6]陈慧，申玉芹，李振乾，等.急性有机磷中毒护理进展[J].齐鲁护理杂志，2000,6（3）：194.

[7]付亚力.阿托品持续静滴救治重度有机磷中毒的护理[J].齐鲁护理杂志，2001,7（8）：597.

[8]陈仪伦.急性有机磷农药中毒救治中致阿托品中毒原因浅析[J].临床荟萃，1997,12（15）：697.

[9]杨会琴.大剂量阿托品抢救急性重度有机磷中毒的护理探讨[J].实用医技杂志，2006,13（11）：1965.

[10]李秀香，翟爱莲，孙淑平.血液灌流抢救急性有机磷中毒的护理[J].当代护士，2003,33（9）：20.

[11]张柏源，张柏安，周健，等.急性有机磷中毒中间综合征18例[J].临床荟萃，1999,14（1）：8.

（收稿日期：2007-03-25）

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