慢性阻塞性肺疾病急性加重机械通气方式及时机的把握

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摘 要 慢性阻塞性肺疾病急性加重是呼吸内科最常使用机械通气的疾病。其病情复杂多变,支气管与肺部感染、气道阻塞、呼吸肌疲劳、多脏器功能不全等交错存在。有创通气、无创通气、有创-无创序贯通气灵活地选择及准确地把握时机,对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者较快地改善病情、缩短住院时间及减少机械通气并发症将产生积极的影响。

关键词 慢性阻塞性肺疾病急性加重 机械通气 通气方式

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.035

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病,患病人数多,病死率高,严重影响患者的劳动能力和生活质量。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是导致COPD患者住院最重要的原因。加强对AECOPD的防治,特别是提高机械通气技术的运用,对提高AECOPD患者生存率及生活质量具有重要意义。

应用机械通气的主要目的

维持必要的肺泡通气量,降低动脉二氧化碳分压,改善肺的气体交换效能,使呼吸肌得以休息,并设法减少动态肺过度充气及其不利影响,通过建立人工气道以利于痰液的引流,在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。

机械通气方式的选择

有创正压通气(IPPV):对于AECOPD患者,早期行无创正压通气(NIPPV)干预明显减少了IPPV的使用。但对于有NIPPV禁忌或使用NIPPV失败的严重呼吸衰竭患者,一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学等改变,应及早插管改用IPPV。张应宏等[1]认为,对于AECOPD合并呼吸衰竭患者,适当的、较早的IPPV支持,更有利于患者的治疗。黄志成[2]对30例无自主呼吸或呼吸微弱患者行IPPV治疗,认为IPPV对COPD合并呼吸衰竭患者在治疗上起到了积极的作用,但必须同时兼顾强心利尿、纠正酸碱失衡、抗感染、营养支持及患者依从性等多方面要素。

无创正压通气(NIPPV):在AECOPD早期给予NIPPV可以防止呼吸功能不全加重,缓解呼吸肌疲劳,减少后期气管插管率,改善预后。选择合适的病例进行NIPPV,是成功应用NIPPV的关键。NIPPV并非对所有的AECOPD患者都适用,不恰当地应用NIPPV会延误IPPV时机,因此,患者应具备行NIPPV的一些基本条件,其中意识、咳痰能力、血流动力学状态和患者主观及客观配合的能力特别重要。胡珍等对36例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在常规治疗基础上给予NIPPV,36例患者均有不同程度意识障碍,结果显示36例中有15例2～4小时内意识转清,10例于24小时意识转清,6例在24～48小时意识转清,共计31例;有效率861%,失败率138%,多数患者在通气48小时内意识转清。杨敏等[3]将62例COPD合并呼吸衰竭应用IPPV后撤机拔管的患者分为两组,治疗组在常规药物治疗基础上应用NIPPV,对照组应用常规治疗(药物治疗+吸氧);观察发现撤机拔管后立即开始应用无创通气的患者再插管率下降,住院天数减少及病死率下降。施炜等报道NIPPV治疗AECOPD并发呼吸衰竭,持续通气组与间歇通气组均能够明显改善临床症状;持续NIPPV治疗能够较快改善患者的血气指标,缩短患者的住院时间;持续通气会增加患者出现面罩不良反应的几率,两种治疗方法在气管插管率方面无明显差异。

有创-无创序贯通气:有创-无创序贯通气是随着无创性经面(鼻)罩正压通气的发展而产生的,NIPPV对纠正轻、中度COPD患者呼吸衰竭疗效满意,但对于合并肺性脑病或呼吸道分泌物多而咳嗽无力的患者,虽然能解除呼吸肌疲劳,但因气道不畅或中枢驱动弱,使患者不能很好配合无创通气,强制使用反而加重病情,对于意识不清的重症患者更是禁用,此类患者应首先建立人工气道行IPPV,纠正二氧化碳潴留及低氧血症,同时可充分引流痰液、畅通气道。但随着有创通气时间延长,呼吸机相关性肺炎等并发症难以避免,致使患者撤机困难。而在保证通气疗效前提下,采用有创-无创序贯通气缩短人工气道保留时间,能明显减少并发症发生,是一种有效的脱机方法。近年来发现有创机械通气初期,只要有效控制感染,出现肺部感染控制窗时把握好时机,拔除气管插管序贯改换NIPPV来继续和进一步缓解呼吸肌疲劳。

小 结

以前对于轻度的AECOPD患者,由于其通气功能尚可,二氧化碳分压处于较低水平,pH值处于代偿范围,传统的做法是不给予呼吸支持,而仅采取常规治疗。但是近年来,由于呼吸机临床运用范围不断扩展延伸,多项研究表明NIPPV早期使用可缓解呼吸肌疲劳、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者的自主排痰能力,使呼吸频率降低,辅助呼吸肌的参与减少,后期气管插管率明显降低,认为NIPPV可以作为AECOPD的常规治疗手段。对于AECOPD患者若痰液引流障碍或有意识障碍时,需建立人工气道行IPPV以有效引流痰液和提供较NIPPV更有效的通气。近来,对有创-无创序贯通气研究也比较多,认为一旦支气管肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制,自主呼吸功能有所恢复,痰液引流问题已不是主要问题时,可撤离IPPV,改用NIPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。实践表明,有创-无创序贯通气行之有效,已成为AECOPD机械通气的实用方法。随着机械通气技术不断改进和研究的近一步深入,机械通气技术在COPD急性加重期患者中的运用将更加广泛和深入,使更多的AECOPD患者从中受益。

参考文献

1 张应宏,雷霆,张海瑛,等.AECOPD患者有创呼吸支持时机研究.四川医学,2009,30(5):662-663.

2 黄志成.有创机械通气治疗COPD并急性呼吸衰竭30例临床分析.中国医药导报,2009,6(17):28-29.

3 杨敏,王春宝,宋卫东,等.无创通气在慢性阻塞性肺疾病患者撤机中的应用.内科急危重症杂志.2009,15(2):85-89.