叶桂养胃阴治久嗽

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【摘要】叶氏论治久嗽，强调调整脏腑功能，从调护卫气入眼，十分注重脾胃功能，强调阴阳分治，从虚论治；阴虚从胃治。叶氏宗《内经》理论，承仲景之旨，采诸家所长，以自创的胃阴学说为基础，建立了一套养胃阴治疗久嗽的辨证论治体系。法当补养胃阴，以甘药调，土旺生金，乃虚则补母之治也。用《金匮》麦门冬汤为主方进行随证化裁治疗久嗽。叶氏养胃阴治疗久嗽的理论符合现代医学对慢性咳嗽的认识，对临床具有现实指导意义。

【关键词】叶桂 养胃阴 久嗽 麦门冬汤

中图分类号：R25 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）4-100-02

清代名医叶桂 ,字天士 ,号香岩，“不仅是一位温病大家，又是一位杂病治疗的大家[1]。”在《临证指南医案》等叶氏各种医案中对久嗽的证治，叶氏多从虚从脏腑治之，既宗古人，又有创新；重视后天脾胃功能，强调阴阳分治，从虚论治；阴虚从胃治，阳虚从脾治。这里就其医案中阴虚从胃治、甘凉养胃阴治疗久嗽的理法方药和其独特见解作一归纳探析。

1 宗《内经》理论，承仲景之旨，采诸家所长，创胃阴学说，建立了一套养胃阴治疗久嗽的辨证论治体系。

叶氏在有关养胃阴治疗久嗽医案中自述“仿《经》义虚则补其母。”“宗仲景麦门冬汤法。”在对叶氏有关养胃阴治疗久嗽十九个医案进行整理时发现，叶氏论述其病因：1、感受温邪， 温邪化热化火，或温邪延久，虚火上炎，劫烁胃津，导致胃阴受伤，气机逆乱所致。2、素体阴虚或年迈体虚久病之人，或因感受外邪或因奔跑饥饱之劳伤或因季节气候之变化或因大病久病之耗损，导致胃阴亏虚，气机逆乱所致。

其病位在胃、肺。病理性质主要在阴虚。素体阴虚，劳伤久病，病后失调，阴液损伤，阴伤及胃；各种外感之邪化热化火，劫烁胃津，胃阴受伤；津液久乏上供，肺腑之气亦不宣畅，气机逆上所致。其病机为：胃阴亏虚，肺失宣畅。

其主要症状为：久咳、久嗽（两月以上，甚至达数月、数年），咯痰，气喘，咳嗽欲呕，晨起未纳水谷或饥时咳甚，纳少，喉间燥痒，舌咽干燥，口渴思的凉饮，伴有神倦，面色痿黄，大便不爽；或伴形寒畏风冷，或伴两足废痛，脉数。

临床应以久嗽，食少，喉间燥痒，舌咽干燥，口渴思的凉饮，脉小数为辨证要点。

治法当补养胃阴，以甘凉药调，土旺生金，乃虚则补母之治也。

用《金匮》麦门冬汤为主方进行随证化裁。所用药物以养胃护阴液为主。如麦冬、沙参、甘草、玉竹、人参、扁豆、粳米、大枣、青蔗浆、川石斛、鲜生地、阿胶、生白芍、茯神、茯苓、黄芪皮、火麻仁。 宣肺化痰止咳宁嗽药物选用少而精。在其临证选方中基本不用，或仅用一味如花粉、苡仁 、橘红、冬桑叶、炒黄川贝、半夏，最多一方中用了两味药苡仁、橘红。

2 临证辨证论治选方用药独具特色，充分体现了叶氏“治病求本”之意。

2.1 治疗久嗽循“治病必求于本”之意，强调以胃阴虚为本。

2.1.1 在治疗久嗽伴有外感症状时，也强调重视养胃阴；“虽是时邪未清，”但因为“高年正虚，理宜养胃阴。”“用药莫偏治寒热，以甘药调，宗仲景麦门冬汤法。”在解释为什么要用以甘药调时强调“因少纳胃衰，未可重进滋腻，议用甘味养胃阴一法。”

2.1.2 在论述久嗽因为劳乏致伤，络血瘀阻，瘀久化热伤津时，也强调养胃阴，只选用养胃阴药物北沙参、黄芪皮、炒麦冬、生甘草、炒粳米、南枣，没有用活血化瘀药物[2] 。

2.2 对叶氏有关养胃阴治疗久嗽十九个医案进行单味中药的使用频次分析

共19个医案，出现单味中药23味。以19个医案作为总频数，出现频率最高的是麦冬，在19个医案中都有。前九味依次是：麦冬、甘草、大枣、粳米、人参、沙参、半夏、扁豆、青蔗浆。其中麦冬出现频数为19次(频率为100%)，甘草出现频数为15次(频率为78.95%)，大枣出现频数为11次(频率为57.89%)，粳米出现频数为10次(频率为52.63%)，人参出现频数为9次(频率为47.37%)，沙参出现频数为8次(频率为42.10%)，半夏出现频数为7次(频率为36.84%)，扁豆出现频数为6次(频率为31.58%)，青蔗浆出现频数为4次(频率为21.05%)，玉竹、川石斛各3次(频率为15.79%)，冬桑叶、生白芍各2次(频率为10.53%)，鲜生地、阿胶、茯神、茯苓、黄芪皮、火麻仁、花粉、苡仁 、橘红、川贝各1次(频率为5.26%)。

十九个医案中所选药物以养护胃阴为主，在每个医案中都以养胃阴药为基本组成。宣肺化痰止咳宁嗽等对症药物较少选用；在十九个医案中有七个医案一味未用，有十一个医案用一味，仅有一方中用了两味药。

3 养胃阴治疗久嗽的理论与现代医学对慢性咳嗽的认识相符合。

中医“久咳”、“久嗽”相当于现代医学“慢性咳嗽”的范畴。慢性咳嗽是指病程超过8周以上的咳嗽。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》对慢性咳嗽进行了分类：“通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。”我们讨论的即是第二类不明原因慢性咳嗽。其中胃食管反流性咳嗽（GERC）属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因[3]。我们讨论的胃阴虚引起的久嗽在症状和诊断标准和治疗等方面与其有类似性。在临床上有借鉴参考意义。

在胃、食管肿瘤术后或放疗后出现的长期咳嗽、食少、口干舌燥、咽痒的可以运用中医的养胃阴之意进行治疗和调养。在临床形成多种治疗方案，如西洋参片或麦冬、沙参、金银花、白泡茶长期饮用，生脉注射液或者参麦注射液进行静脉滴注等。养胃阴治疗慢性咳嗽对提高临床疗效和中医的继承、创新和发展具有重要意义。

参考文献

[1] 任应秋.中医各家学说[M].上海：上海科学技术出版社 1986年5月第1版164页.

[2] 潘华信，朱伟常. 叶天士医案大全[M]上海：上海中医药大学出版社 1994年6月第1版 64―66.

[3]《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定.